郭 靜，趙秋華，職愛(ài)麗，韓長(zhǎng)青，王亞萍

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院麻醉科 北京 100043）

我國(guó)老齡化的現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，老年患者下肢手術(shù)日漸增多，老年患者多患有嚴(yán)重的心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期抗凝治療導(dǎo)致凝血功能異常等情況[1]。因此，選擇神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，其麻醉定位功能強(qiáng)，對(duì)于呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，已廣泛應(yīng)用至臨床治療中，但是單獨(dú)使用很難達(dá)到手術(shù)的要求，因此一般選擇鎮(zhèn)靜藥物加以輔助。右美托咪定，適用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜的藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜、覺(jué)醒作用[2]。坐骨神經(jīng)阻滯是局部神經(jīng)麻醉的一種，就是將局麻藥物注射至坐骨神經(jīng)旁邊，起到阻止坐骨神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)沒(méi)有疼痛。坐骨神經(jīng)阻滯常選擇的穿刺點(diǎn)位于梨狀肌與上孖肌之間的穿刺點(diǎn)，包括側(cè)臥位的坐骨神經(jīng)阻滯法和平臥位坐骨神經(jīng)阻滯法。主要用于治療坐骨神經(jīng)痛以及梨狀肌綜合征，可以明顯地緩解坐骨神經(jīng)的疼痛。本文選取80 例手術(shù)患者，分組比較，分析右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年2 月—2021 年4 月期間收治的下肢手術(shù)患者80 例，將其隨機(jī)分為A 組和B 組，兩組患者均為40 例。其中，A 組男性患者25 例，女性患者15 例，年齡60 ～80 歲，平均年齡（71.8±7.3）歲，下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)17 例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10 例、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8 例、全膝關(guān)節(jié)置換5 例。伴隨有高血壓20 例、糖尿病13 例、冠心病5 例、腦梗死2 例；B 組男性患者22 例，女性患者18 例，年齡60 ～79 歲，平均年齡（69.6±9.4）歲，下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)19 例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11 例、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5 例、全膝關(guān)節(jié)置換5 例。伴隨有高血壓20 例、糖尿病12 例、冠心病4 例、腦梗死4 例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

入室后開放靜脈，Ohmeda S/5 多功能監(jiān)測(cè)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心動(dòng)圖及脈搏氧飽和度。患者進(jìn)行面罩吸氧，局麻下橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。采用我院引進(jìn)的最為先進(jìn)的神經(jīng)刺激器，行腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯[3]?；颊邔⑾ドw彎曲呈側(cè)臥位，對(duì)腰叢及坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，手術(shù)前對(duì)患者皮膚進(jìn)行消毒處理，神經(jīng)刺激器起始電流定于1.0 mA,頻率1 Hz。當(dāng)穿刺針釋放電流引起相應(yīng)肌群收縮時(shí)，應(yīng)當(dāng)將電流量調(diào)至0.2 ～0.3 mA，倘若肌群收縮現(xiàn)象還存在，證明已達(dá)注藥點(diǎn)。局部麻藥采用1%利多卡因和0.2%羅哌卡因，回抽后腰叢注入30 mL，坐骨神經(jīng)注入20 mL[4]。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯效果滿意后，A 組予以芬太尼1.5 μg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg，B 組給予右美托咪定0.5 μg/kg，10 min靜脈注射后，予以0.5 μg/（kg·h）維持，縫合傷口時(shí)停止用藥。麻醉中若患者收縮壓較基礎(chǔ)值降低30%或收縮壓低于90 mmHg，給予去氧腎上腺素100 μg，必要時(shí)重復(fù)；若心率低于50 次/min，給予阿托品0.3 mg，必要時(shí)重復(fù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者麻醉前、給藥后10、30、60 min 內(nèi)的平均動(dòng)脈壓、心率、脈氧飽和度以及腦電雙頻指數(shù)值，患者鎮(zhèn)靜后出現(xiàn)的臨床反應(yīng)要需要注意?；颊呙}氧飽和度小于90%時(shí)，定義為呼吸抑制，需要放置口咽通氣道或者輔助呼吸裝置，對(duì)患者的出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察分析[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻率（n）和百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較

兩組患者不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)對(duì)比可以得出：兩組患者用藥后10、30、60 min 內(nèi)腦電雙頻指數(shù)與麻醉前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比沒(méi)有顯著差異。與麻醉前進(jìn)行對(duì)比，兩組患者在給藥后10、30、60 min 內(nèi)，平均動(dòng)脈壓下降，心率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者用藥后10、30、60 min內(nèi)平均動(dòng)脈壓與心率對(duì)比無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組在用藥后10、30、60 min 內(nèi)，脈氧飽和度下降（P＜0.05），A 組與B組脈氧飽和度在30、10 min 時(shí)點(diǎn)內(nèi)對(duì)比存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較（ ± s）

注：△與麻醉前比較，P ＜0.05，*與A 組比較，P ＜0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別麻醉前給藥后10 min A 組腦電雙頻指數(shù)93.1±3.671.5±7.0△平均動(dòng)脈壓/mmHg127.4±10.1111.3±6.3△心率/次·min83.1±9.765.1±9.0△脈氧飽和度/%96.1±3.789.0±2.8△B 組腦電雙頻指數(shù)95.2±4.974.6±10.7△平均動(dòng)脈壓/mmHg129.2±11.3105.4±10.9△心率/次·min79.5±10.467.7±9.2△脈氧飽和度/%96.2±3.495.7±1.7*組別給藥后30 min給藥后60 min A 組腦電雙頻指數(shù)75.3±7.7△77.6±6.6△平均動(dòng)脈壓/mmHg107.5±8.5△109.1±10.3△心率/次·min68.0±8.7△69.6±9.2△脈氧飽和度/%91.0±3.3△95.5±1.2 B 組腦電雙頻指數(shù)73.1±7.6△76.8±7.3△平均動(dòng)脈壓/mmHg108.7±9.8△109.4±10.2△心率/次·min66.3±11.8△65.0±12.2△脈氧飽和度/%96.6±1.8*95.3±2.7

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比可以得出：A 組的不良反應(yīng)發(fā)生情況中，呼吸抑制及總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

3.討論

在生活中骨折很容易出現(xiàn)，要想有效減少骨折的危害性，首先就應(yīng)該積極接受治療，目前治療的方法主要分成藥物性治療、康復(fù)訓(xùn)練、又或選擇手術(shù)性治療，這個(gè)治療必須要結(jié)合病情，輕微型的患者可選擇保守治療，如果情況嚴(yán)重，必須要通過(guò)手術(shù)治療來(lái)改善。骨折的治療方式取決于發(fā)生骨折的位置以及嚴(yán)重程度。如果發(fā)生骨折時(shí)，骨骼的移位很輕微或者骨骼沒(méi)有移位，就可以通過(guò)保守治療，使用石膏或支具固定患處就可以讓骨折部位慢慢愈合[7]。如果骨骼有發(fā)生明顯的錯(cuò)位，甚至是粉碎性骨折，只能通過(guò)手術(shù)來(lái)人工復(fù)位，把它恢復(fù)到正常的生理結(jié)構(gòu)，并通過(guò)鋼板或螺釘?shù)墓潭◣椭趋烙稀Ｓ颐劳羞涠ㄊ且环Nα2 受體激動(dòng)劑，它和α1 受體激動(dòng)劑不同，可以對(duì)人的血壓起到一定的降壓作用而且能夠緩解人的緊張情緒[8]。在臨床上經(jīng)常在圍手術(shù)期應(yīng)用，不但可以緩解人的緊張情緒而且可以減少其他麻醉藥的應(yīng)用栽樹中患者的生命體征也比較平穩(wěn)，但是應(yīng)用速度過(guò)快，容易引起高血壓，應(yīng)用劑量太大，還可能引起心率過(guò)度降低，所以在應(yīng)用的過(guò)程中應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、對(duì)并發(fā)癥及時(shí)處理[9]。此藥物有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓的反應(yīng)，也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的情況，甚至有可能導(dǎo)致心臟停止搏動(dòng)。

老年人麻醉有一定危險(xiǎn)，因此要注意以下幾點(diǎn)：①一定要做好術(shù)前評(píng)估，好的術(shù)前評(píng)估對(duì)老年人全身重要臟器、器官功能狀態(tài)有大致了解和中性評(píng)判；②根據(jù)術(shù)前了解，尤其是老年人的身體狀況和器官功能，要積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度改善由疾病造成的生理改變；③在保證患者安全和滿足手術(shù)需要的基礎(chǔ)上，選擇一種對(duì)其生理功能干擾最小，同時(shí)又能保證手術(shù)需求的麻醉方法；④選擇對(duì)呼吸循環(huán)影響小的麻醉藥物，用藥劑量應(yīng)該相應(yīng)酌減，同時(shí)給藥時(shí)間間隔相應(yīng)延長(zhǎng)；⑤在誘導(dǎo)期要注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免血壓過(guò)高或者過(guò)低波動(dòng)，避免發(fā)生缺氧時(shí)間延長(zhǎng)；⑥要注意維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，控制輸液量；⑦蘇醒期要注意防止呼吸功能恢復(fù)不全，引起并發(fā)癥或造成嚴(yán)重后果。但是隨著現(xiàn)在麻醉方法以及麻醉設(shè)備和藥物不斷更新和發(fā)展，對(duì)老年麻醉現(xiàn)在有更多、更安全、更好的手段處理，所以不要過(guò)于擔(dān)心。老年麻醉風(fēng)險(xiǎn)在可控范圍之內(nèi)，較為安全[10]。總之，老年人的藥物學(xué)改變?yōu)槁樽硭幍姆磻?yīng)性增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，所以用藥劑量宜減小，同時(shí)由于循環(huán)減慢，導(dǎo)致藥物起效時(shí)限延長(zhǎng)，麻醉者常會(huì)誤認(rèn)為劑量不足而重復(fù)給藥，出現(xiàn)藥物過(guò)量而抑制呼吸循環(huán)，所以要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，密切觀察用藥后的反應(yīng)。值得提出的是老年人需要肌松藥拮抗時(shí)劑量不減少，注意不良反應(yīng)的防治[11]。

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉是椎管內(nèi)麻醉的一種互補(bǔ)麻醉，把硬膜外麻醉和腰麻兩種結(jié)合起來(lái)?，F(xiàn)在有特定的腰硬聯(lián)合包，穿刺針先做硬膜外麻醉，然后用尾針通過(guò)硬膜外針進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，注入少量局麻藥，先達(dá)到腰麻的目的，再通過(guò)硬膜外穿刺針?lè)庞材ね鈱?dǎo)管，這種麻醉方式是腰硬聯(lián)合。優(yōu)點(diǎn)是腰麻作用比較完善，起效快，作為長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，局麻藥有一定的作用時(shí)間，有效時(shí)間是2 ～3 個(gè)小時(shí)，但在2 ～3 個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成不了手術(shù)操作或局麻藥作用時(shí)間過(guò)短，可通過(guò)硬膜外放管適量追加局麻藥，以達(dá)到完成手術(shù)的目的。

根據(jù)兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)和不良反應(yīng)對(duì)比可以看出：兩組患者用藥后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)腦電雙頻指數(shù)與麻醉前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比沒(méi)有顯著差異。與麻醉前進(jìn)行對(duì)比，兩組患者在給藥后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)，平均動(dòng)脈壓下降，心率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者用藥后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)平均動(dòng)脈壓與心率對(duì)比無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組在用藥后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)，脈氧飽和度下降（P＜0.05），A 組與B 組脈氧飽和度在30、10 min 時(shí)點(diǎn)內(nèi)對(duì)比存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組的不良反應(yīng)發(fā)生情況中呼吸抑制和總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

綜上所述，右美托咪定對(duì)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的患者具有較好的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，值得臨床應(yīng)用。