陳毓麗，廖廣生

（1 深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室 廣東 深圳 518112）

（2 深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 深圳 518112）

腕管綜合征屬于臨床常見(jiàn)的感覺(jué)與功能障礙病癥，主要是指在各種原因下使得腕管內(nèi)的壓力升高而導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓，好發(fā)于女性，給患者的日常生活與工作狀態(tài)造成不良影響[1]。腕管切開(kāi)減壓術(shù)是腕管綜合征的常用治療方法，能夠改善患者的病情，促使患者早日康復(fù)。由于手術(shù)屬于應(yīng)激手段，容易影響患者的神經(jīng)功能，故在治療期間需要加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)。近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備的更新，神經(jīng)肌電圖已逐漸用于臨床各類(lèi)疾病的診斷與治療中，為患者的后續(xù)治療提供了依據(jù)，有利于改善患者的預(yù)后。肌電圖是腕管綜合征常用的檢查手段，具有較高的診斷價(jià)值[2]。選取深圳市第三人民醫(yī)院2018 年1 月—2020 年1 月收治的120 例腕管綜合征患者進(jìn)行肌電圖檢查，探討其對(duì)患者手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月深圳市第三人民醫(yī)院收治的120 例行腕管切開(kāi)減壓術(shù)治療的腕管綜合征患者，共有130 只患側(cè)手。納入標(biāo)準(zhǔn)：①120 例患者經(jīng)高頻超聲檢查確診為腕管綜合征；②意識(shí)清醒，能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單交流；③120 例患者及家屬了解手術(shù)及檢查方法；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的心肝腎等器官功能存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②糖尿病及及其他代謝性疾病合并周?chē)窠?jīng)疾病或類(lèi)風(fēng)濕疾病的患者；③精神異常，依從性極差的患者。120 例患者中有男性50 例，女性70 例；患者年齡23 ～78 歲，平均年齡（55.36±10.24）歲；患者病程最短6 個(gè)月，最長(zhǎng)15 年，平均病程（28.34±5.63）個(gè)月；患側(cè)部位：?jiǎn)蝹?cè)病變患者有116 例，其中左側(cè)病變患者有66 例，右側(cè)病變患者有50 例，雙側(cè)病變患者有14 例。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

120 例患者在手術(shù)前與手術(shù)后進(jìn)行肌電圖檢查，具體檢查流程為：（1）檢查前期準(zhǔn)備：在檢查前，告知患者檢查流程以及注意事項(xiàng)，注意觀(guān)察患者的面部表情，可以通過(guò)聊天、指導(dǎo)患者深呼吸等方法來(lái)轉(zhuǎn)移患者的注意力，改善患者的情緒；并做好心理安撫工作，緩解患者緊張等不良情緒，避免影響檢查效果。（2）儀器與室內(nèi)環(huán)境：本次所使用的肌電圖誘發(fā)電位儀臺(tái)式來(lái)自于丹麥丹迪公司，型號(hào)為KEYPOINT9033A07?；颊咴跈z查時(shí)，注意保持檢查室內(nèi)安靜，室內(nèi)溫度設(shè)置在25 ℃左右，患側(cè)皮膚表面的溫度維持在32 ℃左右。（3）傳導(dǎo)檢查：①感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。利用指環(huán)電極來(lái)刺激患者的四指，在患者的正中神經(jīng)腕部與肘部進(jìn)行雙極刺激電極，并注意接收信號(hào)，獲取正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)腕-肘速度（sensory conduction wrist elbow velocity, SCV）、四指-腕波幅（amplitude, Amp）以及遠(yuǎn)端潛伏期（latency, Lat）。②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。在患者的腕部和肘部采用雙極刺激電極刺激其正中神經(jīng)，采用同心圓針電極進(jìn)行接收，獲取患者的正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)肘-腕（motor conduction elbow wrist, MCV）和腕-拇遠(yuǎn)端La）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）在手術(shù)前與手術(shù)后比較患者正中神經(jīng)傳導(dǎo)功能的檢查結(jié)果，包括SCV、MCV 與AMP。SCV 的參考范圍為50.0 ～74.0 m/s，Lat 的正常范圍為2.4 ～4.4 ms；MCV 的正常范圍為51.2 ～71.8 m/s，Lat 的參考范圍為2.6 ～4.4 ms；Amp 的正常值為＞5 μv[3]。

（2）在手術(shù)前與手術(shù)后比較患者正中神經(jīng)傳導(dǎo)異常情況。在手術(shù)期間注意觀(guān)察患者的各項(xiàng)體征，仔細(xì)記錄感覺(jué)傳導(dǎo)潛伏期（ensory conduction latency, SNC-Lat）與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期（motor conduction latency, MNC-Lat）的異常率。判斷標(biāo)準(zhǔn)：Lat ≤4.4 ms，則評(píng)定為正常；Lat＞4.4 ms，則評(píng)定為異常[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查結(jié)果比較

手術(shù)前后患者正中神經(jīng)SCV 與MCV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，患者AMP 顯著高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 130 只患手手術(shù)前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查結(jié)果比較（ ± s）

表1 130 只患手手術(shù)前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查結(jié)果比較（ ± s）

注：SCV，感覺(jué)傳導(dǎo)腕-肘速度；MCV，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度；AMP，四指-腕波幅。

時(shí)間 患手?jǐn)?shù) SCV/（m·s-1）MCV/（m·s-1）Amp/μv手術(shù)前 13061.22±4.8359.72±4.324.36±2.01手術(shù)后 13062.03±4.8260.11±4.237.63±3.02 t 1.3530.73518.548 P 0.1770.463＜0.001

2.2 患者手術(shù)前后正中神經(jīng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端Lat 檢查結(jié)果比較

手術(shù)后，患者的感覺(jué)傳導(dǎo)潛伏期（SNC-Lat）異常率（30.77%）顯著低于手術(shù)前（61.54%），患者的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期（MNC-Lat）異常率（32.31%）顯著低于手術(shù)前（69.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 130 只患手手術(shù)前后SNC-Lat 檢查結(jié)果比較[n（%）]

表3 130 只患手手術(shù)前后MNC-Lat 檢查結(jié)果比較[n（%）]

3.討論

在我國(guó)每年大約有60 ～90 萬(wàn)人出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷，在這之中腕管綜合征的發(fā)病率最高。腕管綜合征臨床上表現(xiàn)為腕部正中神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木或感覺(jué)異常癥狀，腕管主要是由腕屈肌支持帶以及腕骨溝構(gòu)成的，它的出入進(jìn)口并不大，正中神經(jīng)就會(huì)特別容易受壓，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)各種病理變化。在患者出現(xiàn)病理變化后，其骨纖維通道會(huì)變得狹窄，進(jìn)而對(duì)正中神經(jīng)形成壓迫，如果腕管內(nèi)的壓力大于40 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），患者會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，致使神經(jīng)組織細(xì)胞缺氧缺血以及出現(xiàn)炎癥反應(yīng)水腫，對(duì)神經(jīng)膜有刺激，進(jìn)而出現(xiàn)增生現(xiàn)象，使得神經(jīng)的壓迫加重，造成惡性循環(huán)。與此同時(shí)，因?yàn)榻M織的缺氧，髓鞘結(jié)構(gòu)遭到破壞，處于壓迫的神經(jīng)就會(huì)出現(xiàn)軸索斷裂甚至是瓦勒變形，對(duì)機(jī)體造成損傷。腕管綜合征在早期的主要特征是脫髓鞘、神經(jīng)異常、麻木以及疼痛，病情嚴(yán)重的患者就會(huì)出現(xiàn)手部肌肉無(wú)力、拇短展肌萎縮等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與身體健康[5-6]。

讓周?chē)窠?jīng)放松的方法包括神經(jīng)外部減壓、神經(jīng)外膜放松、神經(jīng)外膜切開(kāi)減壓以及神經(jīng)束膜放松。神經(jīng)束膜的放松需要應(yīng)用顯微鏡，并且操作難度較大，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染以及并發(fā)癥的情況。嚴(yán)重者甚至?xí)茐纳窠?jīng)的血供，使神經(jīng)纖維化，神經(jīng)髓鞘和軸突就會(huì)受到損傷，神經(jīng)裸露面積不斷增大，神經(jīng)纖維的保護(hù)膜受到損傷，術(shù)后就容易出現(xiàn)沾連現(xiàn)象?？刂坪蒙窠?jīng)外膜的放松度可以恢復(fù)神經(jīng)組織的供血，緩解神經(jīng)組織水腫和炎癥反應(yīng)。在進(jìn)行神經(jīng)外膜放松時(shí)要注意神經(jīng)外膜的血管走行，要在沒(méi)有血管的位置進(jìn)行外膜切口，盡可能的保留神經(jīng)血供[7]。然后再依據(jù)神經(jīng)受壓的范圍、神經(jīng)充血的情況進(jìn)行放松。放松的范圍應(yīng)要超過(guò)受壓神經(jīng)兩端的0.5 ～1 cm，防止出現(xiàn)二次卡壓的情況，且不能超出神經(jīng)周徑的1/2。此外，沒(méi)有做放松的神經(jīng)不要過(guò)度剝離，讓神經(jīng)和軟組織能正常聯(lián)系，保留血供，放松后的外膜組織不要進(jìn)行切除處理，將神經(jīng)外膜覆蓋到神經(jīng)束即可，能夠防止出現(xiàn)神經(jīng)粘連的現(xiàn)象[8]。

在腕管綜合征晚期，患者的肌肉會(huì)失去神經(jīng)支配，乙酰膽堿的敏感性會(huì)得到大幅度提升，此時(shí)伴有失神經(jīng)電位[9]。患者的神經(jīng)纖維受到損害，導(dǎo)致患者在使用力氣收縮時(shí)會(huì)降低募集運(yùn)動(dòng)單位，容易出現(xiàn)募集電位衰弱現(xiàn)象。臨床上常常通過(guò)癥狀、既往病史以及體格檢查等來(lái)初步判斷患者的病情，肌電圖作為一種常規(guī)的檢查方法，通過(guò)電刺激的方式來(lái)誘導(dǎo)機(jī)體神經(jīng)肌肉產(chǎn)生興奮感，進(jìn)而獲取相關(guān)信息，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，幫助確診該疾病[10]。神經(jīng)肌電圖檢查包含神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定和肌電圖兩方面，能夠準(zhǔn)確的判斷出卡壓神經(jīng)的損傷程度，還能鑒別出卡壓神經(jīng)周?chē)纳窠?jīng)病或是其他疾病。早期的腕管綜合征患者的正中神經(jīng)SCV 輕微減緩，后正中神經(jīng)的DML 會(huì)出現(xiàn)延長(zhǎng)。隨著病情的發(fā)展，正中神經(jīng)MCV開(kāi)始出現(xiàn)異常，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)電位。導(dǎo)致患者出現(xiàn)自發(fā)電位的原因是患者的神經(jīng)長(zhǎng)期受到壓迫，促使正常的神經(jīng)纖維出現(xiàn)側(cè)支芽生的現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)單位也會(huì)因此擴(kuò)大，讓運(yùn)動(dòng)單元電位的時(shí)限加長(zhǎng)以及波幅升高[11]。在使用肌電圖診斷腕管綜合征時(shí)要注意：（1）肌電圖的檢查結(jié)果需與患者的臨床癥狀相結(jié)合，有利于提升診斷的準(zhǔn)確率；（2）早期患者的臨床癥狀表現(xiàn)較輕，常規(guī)肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)的速度可能測(cè)定不準(zhǔn)確，因此需要通過(guò)使用SCV 的微移分段測(cè)定法、正中神經(jīng)以及尺神經(jīng)SCV 比較法等提升腕管綜合征的敏感性；（3）要注意臨床CTS 電生理檢查的情況，電生理檢查會(huì)有局限性，CTS 也許是一些疾病的局部表現(xiàn)情況。

彩色多普勒超聲能夠檢查出正中神經(jīng)的形態(tài)以及局部剖解關(guān)系，對(duì)腕管綜合征患者進(jìn)行超聲檢查可以看到豌豆骨平面正中神經(jīng)截面積出現(xiàn)變大的情況[12]。超聲檢查還能確定腕部正中神經(jīng)卡壓的具體位置、受壓的情況以及周?chē)M織的關(guān)系，能夠幫助醫(yī)生確定手術(shù)治療方案。并且腕部超聲檢查還能檢測(cè)出正中神經(jīng)的變異情況，在手術(shù)前對(duì)此進(jìn)行標(biāo)記，便于選用合適的外科手術(shù)入路，防止血管神經(jīng)損傷或是手術(shù)后并未達(dá)到解壓的效果，致使手術(shù)失敗。既往臨床對(duì)腕管綜合征患者多通過(guò)癥狀、病史以及體格檢查等方式來(lái)初步判斷其病情嚴(yán)重程度，然而，由于正中神經(jīng)肘部病變、G6C7 神經(jīng)根病以及多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病與腕管綜合征的臨床癥狀較為一致，在疾病診斷過(guò)程中只單單依靠臨床癥狀檢查容易發(fā)生誤診或漏診情況[13]。因此，臨床在腕管綜合征的診斷過(guò)程中，常采用肌電圖檢查來(lái)最終確診患者的疾病。神經(jīng)肌電圖作為一種常用的檢查方法，主要是以電刺激的方式來(lái)誘導(dǎo)機(jī)體神經(jīng)肌肉產(chǎn)生興奮感，進(jìn)而獲取相關(guān)信息，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。腕管綜合征是肌電圖室比較常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)病變，同時(shí)也屬于手外科常見(jiàn)病，主要是通過(guò)腕管切開(kāi)減壓術(shù)使正中神經(jīng)獲得減壓，從而獲得癥狀改善。結(jié)果顯示，腕管綜合征患者在手術(shù)前，其正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的Lat 明顯長(zhǎng)于手術(shù)后，其感覺(jué)傳導(dǎo)波幅明顯低于手術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示手術(shù)后患者的神經(jīng)功能損傷程度明顯改善，說(shuō)明手術(shù)治療能夠解除患者正中神經(jīng)卡壓癥狀，幫助患者正中神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的治療效果。本文結(jié)果顯示，手術(shù)后，正中神經(jīng)SCV 與正中神經(jīng)MCV 的Amp 高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)后，患者的感覺(jué)傳導(dǎo)潛伏期（SNC-Lat）異常率（30.77%）顯著低于手術(shù)前（61.54%），患者的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期（MNC-Lat）異常率（32.31%）顯著低于手術(shù)前（69.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此在對(duì)腕管綜合征患者行手術(shù)治療時(shí)，使用肌電圖檢查的效果較好，能夠幫助制定手術(shù)治療方案，提高手術(shù)效率。

綜上所述，腕管綜合征患者開(kāi)展手術(shù)治療前，給予患者采用肌電圖檢查能夠清楚了解患者正中神經(jīng)的損傷程度，同時(shí)可以量化評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，為臨床治療方案提供依據(jù)；手術(shù)后進(jìn)行肌電圖檢查可以通過(guò)觀(guān)察正中神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，獲取手術(shù)治療的敏感指標(biāo)，為手術(shù)后治療效果的評(píng)估提供參考。在臨床上值得應(yīng)用。