張玉林

(周口市中醫(yī)院 普外科，河南 周口 466000)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有癌變率、復(fù)發(fā)率高特點(diǎn)，是臨床普外科常見病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。手術(shù)是臨床治療重要方案，效果確切，但由于肝內(nèi)外膽管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且病變位置較深，治療難度較大，術(shù)后易殘留結(jié)石，且創(chuàng)傷較大。通過科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對確保手術(shù)安全、加快術(shù)后康復(fù)有重要意義。加速外科康復(fù)(ERAS)理念是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的護(hù)理理念，可降低患者生理、心理應(yīng)激損傷，對促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有積極作用。集束化護(hù)理是科學(xué)的護(hù)理管理方式，有助于提高護(hù)理質(zhì)量、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床中關(guān)于ERAS理念的相關(guān)研究較多，但與集束化護(hù)理管理聯(lián)合應(yīng)用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的研究仍較少。本研究選取本院肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石患者，以分析ERAS理念下的集束化護(hù)理管理臨床價(jià)值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取周口市中醫(yī)院2018年10月至2020年10月肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石患者104例，術(shù)后均給予護(hù)理干預(yù)，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各52例。對照組男33例，女19例；年齡35～66歲，平均(50.68±7.16)歲；病程5～17個(gè)月，平均(10.97±2.49)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18.4～25.4 kg/m，平均(21.62±1.36) kg/m。觀察組男31例，女21例；年齡34～68歲，平均(52.11±7.32)歲；病程4～19個(gè)月，平均(11.26±2.63)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18.0～26.1 kg/m，平均(21.81±1.45) kg/m。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，CT檢查顯示存在含膽紅素鈣結(jié)石，且存在膽管擴(kuò)張、肝臟肥大或萎縮變化，膽道測壓顯示膽道壓力提高，選擇性腹動(dòng)脈造影明確非膽囊癌、膽管癌；(2)均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后存有殘石；(3)患者知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性膽管炎、肝膿腫破裂、膽囊炎；(2)合并門靜脈高壓、膽汁性肝硬化；(3)急診手術(shù)；(4)肝門移位；(5)括約肌功能受損。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)健康宣教，明確術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)健康飲食，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合ERAS理念下的集束化護(hù)理管理，組建集束化護(hù)理小組，成員包括護(hù)理人員、主治醫(yī)師，干預(yù)前對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括ERAS理念相關(guān)知識、集束化護(hù)理管理相關(guān)知識、肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識，確保護(hù)理人員掌握相關(guān)技能，具體措施如下：(1)早期康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)募集患者病情恢復(fù)情況制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)；術(shù)后早期在護(hù)理人員協(xié)助下以被動(dòng)活動(dòng)為主，早期可進(jìn)行伸腿活動(dòng)，注意角度不應(yīng)太大，一般低于90°，待患者可下床后指導(dǎo)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練力度主要以患者可耐受為宜，并從小到大逐漸增加。(2)心理護(hù)理：與患者積極溝通，明確患者所思所想，分析患者顧慮，傾聽患者感受，打開患者心扉，取得患者信任，通過正性暗示、撫慰、鼓勵(lì)方式消除患者負(fù)性情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。(3)安全性管理：在常規(guī)預(yù)防并發(fā)癥基礎(chǔ)上加強(qiáng)對術(shù)后不良事件的預(yù)防，確?；颊咝g(shù)后康復(fù)。(4)疼痛管理：采用三階梯鎮(zhèn)痛原則根據(jù)患者不同疼痛程度采用不同鎮(zhèn)痛方式，對輕度疼痛患者以音樂療法、變換體位、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方式止痛，對中等疼痛患者在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上給予非甾體類抗炎藥物，對重度疼痛患者在上述基礎(chǔ)上給予阿片類藥物，遵醫(yī)囑合理用藥，科學(xué)緩解患者疼痛。(5)營養(yǎng)支持管理：在常規(guī)飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上，根據(jù)患者不同情況制定營養(yǎng)膳食食譜，補(bǔ)充患者所需營養(yǎng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。(6)術(shù)后加強(qiáng)引流管理、導(dǎo)管維護(hù)，確保引流管通暢。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)，包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d疼痛程度。以疼痛數(shù)字模擬法(NRS)進(jìn)行評估，分值0～10分，分值越高則疼痛越明顯。(3)心理彈性：干預(yù)前后采用心理彈性量表(CD-RISC)對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，量表涉及自強(qiáng)(8個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)、堅(jiān)韌(13個(gè)條目)3個(gè)維度，運(yùn)用5點(diǎn)評分法，從完全不是這樣～幾乎總是這樣計(jì)分0～4分，評分越高，則患者心理彈性水平越高。量表內(nèi)部一致性信效度為0.872，量表各維度Cronbach's α系數(shù)為0.683～0.894。(4)比較兩組干預(yù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，健康調(diào)查見表(SF-36)進(jìn)行評估，包括情感功能、軀體功能、生理功能、社會功能4個(gè)方面，均為0～100分，分值越高則生活質(zhì)量越好。(5)統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理滿意度，以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表進(jìn)行評估，共19項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，分為很滿意(＞75分)、較滿意(55～75分)、不滿意(＜55分)3個(gè)等級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較(± s)

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較(± s)

2.3 兩組干預(yù)前后心理彈性水平比較

干預(yù)前兩組心理彈性水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后兩組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀等維度CD-RISC評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理彈性水平比較(± s)

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后兩組情感功能、軀體功能、生理功能、社會功能等SF-36評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(± s)

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

經(jīng)Ridid檢驗(yàn)，觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床常見疾病，臨床多采用手術(shù)治療，通過膽管切開取石可起到治療效果，但術(shù)后存石患者需進(jìn)行2次手術(shù)，術(shù)后康復(fù)較慢，延長住院時(shí)間。因此，通過有效的護(hù)理干預(yù)最大程度促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)對改善患者生活質(zhì)量有重要意義。

ERAS理念是臨床普外科手術(shù)重要護(hù)理理念，近年來臨床應(yīng)用廣泛，通過圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理加速患者康復(fù)，對縮短康復(fù)進(jìn)程有重要意義。集束化護(hù)理是科學(xué)的護(hù)理管理方式，既能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，又能提高護(hù)理質(zhì)量，對降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。相關(guān)研究表明，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，可加快患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間ERAS理念下的集束化護(hù)理管理進(jìn)行針對性干預(yù)，其中疼痛管理可緩解術(shù)后疼痛程度，飲食干預(yù)可促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，有助于腸道恢復(fù)，盡早下床活動(dòng)有助于身體機(jī)能恢復(fù)，最大程度加快患者康復(fù)速度，縮短康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明ERAS理念下的集束化護(hù)理管理可有效縮短患者康復(fù)進(jìn)程。ERAS理念下的集束化護(hù)理管理通過疼痛管理、飲食管理提高患者舒適度，術(shù)后隨訪了解患者恢復(fù)情況并給予針對性指導(dǎo)，彰顯人性化護(hù)理精神，在提升患者生活質(zhì)量的同時(shí)，患者認(rèn)可度高。大量研究顯示，受疾病癥狀、手術(shù)應(yīng)激等影響，多數(shù)患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼心理，對治療依從性、機(jī)體生命體征平穩(wěn)性造成不良影響。另有研究證實(shí)，及時(shí)給予針對性干預(yù)措施，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，能有效緩解患者不良情緒，增強(qiáng)心理彈性水平，保持良好心理狀態(tài)，協(xié)助其樹立治療信心，積極配合治療。鑒于此，本研究在ERAS理念下的集束化護(hù)理管理工作中，注重心理疏導(dǎo)，通過正性暗示、撫慰、鼓勵(lì)等方式消除患者負(fù)性情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。干預(yù)結(jié)束后，本研究通過專業(yè)量表評估得知，干預(yù)后觀察組CD-RISC量表堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀等維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。由此可見ERAS理念下的集束化護(hù)理管理可增強(qiáng)肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石患者心理彈性，以積極心態(tài)面對疾病，這對積極配合術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d NRS評分均低于對照組，干預(yù)后3個(gè)月SF-36評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，提示ERAS理念下的集束化護(hù)理管理對降低術(shù)后疼痛、改善術(shù)后生活質(zhì)量有積極作用。另外，觀察組護(hù)理滿意度明顯較高，說明肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石患者對ERAS理念下的集束化護(hù)理管理有較高認(rèn)可度。

綜上所述，ERAS理念下的集束化護(hù)理管理應(yīng)用于肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石患者術(shù)后有重要價(jià)值，可縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，緩解術(shù)后疼痛，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。