萬文志，李繼，余楊，柯希建

(1.湖北省陽新縣人民醫(yī)院 麻醉科，湖北 黃石市 435200；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430030；3.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 超聲影像科，湖北 武漢 430030)

足背動脈和橈動脈是臨床上最常選擇作為有創(chuàng)測壓和采集動脈血樣本的外周動脈。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，超聲可以很好地應(yīng)用于引導(dǎo)橈動脈穿刺置管，并且諸多研究報道超聲引導(dǎo)可以提高橈動脈首次穿刺成功率、減少進(jìn)針次數(shù)、縮短操作時間。目前，超聲引導(dǎo)實際上已經(jīng)成為橈動脈穿刺的最佳選擇方案。而足背動脈因為非常細(xì)小、表淺，更貼近骨皮質(zhì)，容易被超聲探頭壓閉，且超聲探頭與足背皮膚不易貼合，因此使用超聲引導(dǎo)穿刺對操作者技術(shù)和經(jīng)驗要求更高，目前臨床上主要使用觸診盲探法，而少見超聲引導(dǎo)足背動脈穿刺的相關(guān)臨床研究。本研究的目的是評判超聲引導(dǎo)足背動脈穿刺置管與傳統(tǒng)方法相比能否提高成功率、縮短操作時間和減少并發(fā)癥，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者本人簽署知情同意書。排除嚴(yán)重凝血功能障礙、穿刺部位感染、有外周動脈疾病等外周動脈穿刺禁忌證者，選擇年齡18～60歲，ASA分級 Ⅱ～Ⅲ級，2016年6月1日至2016年11月1日住院，神經(jīng)外科擇期手術(shù)，需要進(jìn)行足背動脈有創(chuàng)測壓的患者80例，采用隨機數(shù)字法分為超聲引導(dǎo)足背動脈穿刺組(U組)和觸診足背動脈盲探穿刺組(P組)，每組40例。隨機數(shù)裝在密封的信封袋中，患者簽署知情同意書后再拆開決定分配至U組或P組。所有患者術(shù)前實驗室排查凝血功能正常。兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，年齡、體重指數(shù)(BMI)、穿刺前心率(HR)和平均動脈壓(MBP)等一般資料均服從近似正態(tài)分布，兩組經(jīng)獨立樣本檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般信息比較

1.2 穿刺方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、左側(cè)上臂無創(chuàng)動脈測壓，面罩吸入氧氣3 L/min，給予芬太尼1 μg/kg，咪唑安定1 mg鎮(zhèn)靜。

患者仰臥，選擇右側(cè)足背動脈為目標(biāo)動脈。踝關(guān)節(jié)輕度背伸。使用22 G ARROW動脈穿刺導(dǎo)管組(REF RA-04022, Arrow International, Inc., North Carolina, USA)。選內(nèi)外踝連線遠(yuǎn)心端約2 cm處為穿刺點。U組使用便攜超聲(Sonosite M-turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA,USA)。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，高頻線陣超聲探頭包裹無菌護(hù)套，采用Siddik-Sayyid介紹的短軸平面外技術(shù)。見圖1。超聲探頭對血管做短軸切面掃查，隨心跳呈擴張性搏動的圓形無回聲區(qū)即為動脈，也可采用彩色頻譜技術(shù)查找動脈。適當(dāng)調(diào)整深度、增益和焦點，并緩慢移動探頭使動脈處于屏幕正中，2%利多卡因1 mL皮下浸潤麻醉，然后對準(zhǔn)探頭中線緊貼探頭進(jìn)針，在屏幕中找到針尖并將其引導(dǎo)至動脈管腔正中，保持探頭和針尖同步向近心端移動，并放置導(dǎo)絲，然后順著導(dǎo)絲推入導(dǎo)管。最后退出針芯和導(dǎo)絲，連接5 mL注射器回抽通暢，再連接壓力換能器顯示動脈壓力波形確認(rèn)置管成功。P組穿刺前，先用左手食指和中指觸診足背動脈搏動，然后常規(guī)消毒鋪巾，穿刺部位2% 利多卡因1 mL皮下浸潤麻醉，右手持針以30°角刺入皮膚，針尾回血后，先置入導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，最后退出針芯和導(dǎo)絲，連接5 mL注射器回抽通暢，再連接壓力換能器顯示動脈壓力波形確認(rèn)置管成功，所有的動脈穿刺操作都由同一操作者完成。

圖1 超聲引導(dǎo)足背動脈短穿刺置管過程。左手持高頻超聲探頭，右手持套管針，采用平面外技術(shù)，在超聲屏幕監(jiān)視下引導(dǎo)穿刺和置管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄年齡、性別、體重、身高信息，穿刺前測量無創(chuàng)血壓、心率等基本參數(shù)。然后記錄穿刺次數(shù)、操作時間、是否成功置管，以及記錄穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等參數(shù)。所有數(shù)據(jù)由同一個助手負(fù)責(zé)記錄和整理。穿刺失敗定義為置管后回抽不通暢且連接壓力換能器無動脈壓力波形，或穿刺次數(shù)超過10次仍未成功置管，或穿刺時間超過10 min；穿刺次數(shù)計算方法為，穿刺針初始進(jìn)入皮膚后算為1次，以后每退針1次再進(jìn)針則計數(shù)加1次；穿刺時間定義為從針尖接觸皮膚開始，至確認(rèn)導(dǎo)管位置正確為止。穿刺并發(fā)癥指72 h內(nèi)隨訪穿刺相關(guān)血腫和足背動脈栓塞等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

樣本量估測：通過查詢PubMed、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫未發(fā)現(xiàn)類似研究，我們通過前期的預(yù)實驗得到足背動脈穿刺時間數(shù)據(jù)：U組(35.2±22.6) s，P組(52.6±29) s，將檢驗水準(zhǔn)α設(shè)為0.05，檢驗效能(1-β)設(shè)為0.8，估測出樣本量為每組37例?？紤]到研究中可能會有數(shù)據(jù)丟失，因此樣本量最終設(shè)定為每組40例。

2 結(jié) 果

本研究記錄的操作時間包括穿刺置管時間和置管之后確認(rèn)導(dǎo)管位置所需的時間。兩組操作時間數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗均服從近似正態(tài)分布，方差齊性檢驗顯示兩組方差相等，因此選擇自由樣本的檢驗。U組操作時間(35.5±18.6) s顯著少于P組(50.2±22.5) s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)，見表2。

表2 兩組超聲引導(dǎo)足背動脈穿刺時間與觸診盲探法穿刺時間比較(± s)

穿刺次數(shù)按照1次(首次)、2次和大于等于3次分類整理記錄，見表3。兩組穿刺次數(shù)相比，經(jīng)卡方檢驗U組顯著小于P組。U組有1例經(jīng)多次嘗試、穿刺時間過長而放棄穿刺足背動脈，而P組有3例穿刺失敗。見表3。

表3 兩組超聲引導(dǎo)足背動脈穿刺次數(shù)與觸診盲探法穿刺次數(shù)分類比較

本研究中記錄的動脈穿刺并發(fā)癥指72 h內(nèi)隨訪穿刺相關(guān)血腫和足背動脈栓塞等。U組僅1例發(fā)生穿刺部位血腫，而P組有5例穿刺部位局部皮下血腫形成。兩組均無足背動脈栓塞等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。但經(jīng)卡方檢驗兩組總體穿刺成功率和穿刺相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，但U組首次穿刺成功率(75%，95%CI 65.51%～84.48%)顯著高于P組(50%，95%CI 39.04%～60.96%)，見表4。

表4 兩組超聲引導(dǎo)足背動脈穿刺與觸診盲探法穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

外周動脈穿刺置管用于連續(xù)動態(tài)監(jiān)測動脈血壓和重復(fù)采集動脈血樣，是急危重癥和重大手術(shù)患者圍術(shù)期監(jiān)測的必備條件。足背動脈位置表淺、周圍軟組織少，便于穿刺和固定，是臨床常最常選擇的外周動脈置管部位之一。目前足背動脈置管最常應(yīng)用解剖定位觸診盲探法。但足背動脈盲探穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥諸如血管栓塞、皮下血腫和假性動脈瘤時有報道，并且腓深神經(jīng)與足背動脈位置關(guān)系密切，盲穿可能導(dǎo)致腓深神經(jīng)損傷，此外，置管成功率主要取決于個人的經(jīng)驗、解剖基礎(chǔ)和患者的血管條件。遇到足背動脈解剖變異、過度肥胖、嚴(yán)重低血壓休克的患者，傳統(tǒng)觸診盲探足背動脈穿刺置管的方法很可能難以成功。

因此越來越多的臨床醫(yī)生開始使用超聲輔助動脈穿刺，尤其對于嚴(yán)重低血壓、病理性肥胖和動脈硬化癥的患者。超聲的優(yōu)勢在于可以實時觀察到血管和穿刺針、提高外周動脈穿刺成功率、減少進(jìn)針次數(shù)、縮短操作時間、提高患者滿意度、減少穿刺相關(guān)血腫、栓塞、感染等并發(fā)癥，而且簡單易學(xué)。

應(yīng)用于足背動脈穿刺時，將超聲儀器放在操作者對面合適的高度，選擇高頻線陣探頭，推薦針尖斜面朝下、采用短軸平面外技術(shù)。此技術(shù)的核心是要在超聲屏幕中找到血管腔和針尖，然后保持超聲探頭和針尖同步向近心端移動的同時將針尖引導(dǎo)至血管腔的正中，然后保持針尖在血管腔正中繼續(xù)向近心端前行3～5 mm即可推入套管和拔出針芯。最后通過套管回血和回抽通暢，連接換能器顯示動脈壓力波形確認(rèn)導(dǎo)管在動脈管腔內(nèi)。置管后也可以通過超聲觀察導(dǎo)管是否在管腔內(nèi)，見圖2。另外，也可以采用長軸平面內(nèi)技術(shù)，其優(yōu)點是可以顯示穿刺針的整體，但是對技術(shù)要求更高，對嬰幼兒橈動脈或脛后動脈穿刺采用長軸平面內(nèi)技術(shù)還可以減少血管后壁穿刺率。

圖2 血管腔內(nèi)導(dǎo)管短軸和長軸切面超聲圖

李凱麗等對31例尸體用體視顯微鏡研究足背動脈，測得足背動脈中點的平均內(nèi)徑為(1.28±0.5) mm，因此我們選擇22 G(0.71 mm)的穿刺套管針。根據(jù)Minami T等人的研究結(jié)論，動脈穿刺成功率和穿刺時間的主要影響因素包括性別、年齡、心率、血壓和穿刺部位的血管條件。因此我們設(shè)計記錄以上參數(shù)作為基本對照資料。經(jīng)過嚴(yán)格隨機化分組，研究組和對照組本底資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。為了避免不同操作者經(jīng)驗差異造成的誤差，所有的動脈穿刺操作都由同一操作者完成，由同一個助手負(fù)責(zé)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

本研究U組首次穿刺成功率顯著高于P組，且操作時間更短，穿刺次數(shù)更少。這與Siddik-Sayyid的研究結(jié)論一致。U組僅1例穿刺失敗，成功率達(dá)97.5%，而P組有3例經(jīng)多次穿刺均未成功，成功率為92.5%。所有失敗病例，后均改為超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管。U組有1例穿刺局部形成血腫，而P組有5例發(fā)生穿刺部位血腫形成，通過加壓固定處理，3天后隨訪血腫均明顯減小，局部無疼痛，足部血供正常。但經(jīng)卡方檢驗兩組總體穿刺成功率和穿刺相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，可能是因為樣本量太小而不足以計算出兩組間的差異。因為本研究的樣本量是通過預(yù)實驗的穿刺時間估計的，由于兩組穿刺時間差別較大，所以估算出來的樣本量相對較小。后期可能需要更大樣本量的研究以判別兩者在穿刺成功率和穿刺相關(guān)并發(fā)癥的差異。

在圍術(shù)期實踐中，無論是氣管插管，區(qū)域阻滯，還是建立血管通路，可視化技術(shù)是大勢所趨。目前，超聲實時引導(dǎo)進(jìn)針實際上已經(jīng)成為外周動脈穿刺的常規(guī)技術(shù)，超聲輔助應(yīng)當(dāng)作為足背動脈置管的首選方案。在超聲監(jiān)視下進(jìn)行足背動脈穿刺置管可以減少操作時間、減少并發(fā)癥、提高工作效率，并且可以提高操作者信心，提高患者滿意度，因此超聲用于足背動脈穿刺置管可使患者獲益更多。

綜上所述，與解剖定位觸診盲探法相比，超聲引導(dǎo)足背穿刺置管可以縮短操作時間、提高首次穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)，而不增加穿刺相關(guān)并發(fā)癥。