王偉，張景洲，孫緒軍

(封丘縣人民醫(yī)院 胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453300)

胸部創(chuàng)傷多由直接或間接暴力作用于胸部所致，最易引起肋骨骨折，以多發(fā)性骨折最為嚴(yán)重，患者多表現(xiàn)為咳嗽無(wú)力、胸部疼痛等。且由于骨折斷端對(duì)于胸腔內(nèi)血管、肺、肌肉、胸膜等的損傷，常伴隨出血、氣胸等合并癥，危及生命，臨床對(duì)此主要推薦手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)多采用切開(kāi)內(nèi)固定進(jìn)行治療，需要剖胸切開(kāi)暴露骨折區(qū)域，手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)由于胸部包含較多重要組織和器官，較大的手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生都造成了較大影響。近年來(lái)，由于胸腔鏡技術(shù)的成熟與應(yīng)用，胸腔鏡輔助下的內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床治療多發(fā)性肋骨骨折的理想治療方法。但對(duì)骨折內(nèi)固定的器材類(lèi)別較多，臨床對(duì)于不同材料的內(nèi)固定手術(shù)的效果尚存爭(zhēng)議，本研究選取近幾年使用較多的三種材料內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行回顧性分析，比較他們的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取封丘縣人民醫(yī)院于2019年1月至2021年1月收治的114例多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)內(nèi)固定材料的不同將病例分為三組，髓內(nèi)對(duì)照組患者共43例采用可吸收髓內(nèi)釘，髓外對(duì)照組患者共31例采用純鈦?zhàn)π徒庸前?，鎳鈦記憶合金組患者共40例采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器。鎳鈦記憶合金組男26例，女14例，年齡24～68歲，平均(45.28±10.16)歲，骨折原因：交通事故24例，高處跌落13例，其他3例。髓內(nèi)對(duì)照組年齡男24例，女19例，年齡23～70歲，平均(47.33±9.42)歲，骨折原因：交通事故27例，高處跌落11例，其他5例。髓外對(duì)照組年齡男18例，女13例，年齡23～64歲，平均(48.54±8.61)歲，骨折原因：交通事故19例，高處跌落9例，其他2例。三組患者臨床一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)臨床影像學(xué)檢查確診為多發(fā)性肋骨骨折；②合并連枷胸、氣血胸等癥狀；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙；②合并控制不佳的慢性疾病；③凝血功能異常；④骨折時(shí)間較長(zhǎng)，患處粘連較嚴(yán)重。

1.3 治療方法

三組患者入院后均接受鎮(zhèn)痛、抗炎、止血、吸氧等基礎(chǔ)對(duì)癥治療。待患者生命體征穩(wěn)定后均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前利用CT掃描和三維重建成像技術(shù)對(duì)骨折進(jìn)行定位并設(shè)立手術(shù)切口標(biāo)志，所有手術(shù)均在單孔腹腔鏡的輔助下進(jìn)行。

髓外對(duì)照組患者采用純鈦?zhàn)π徒庸前鍍?nèi)固定治療。患者取仰臥位或者側(cè)臥位，行雙腔氣管插管麻醉并建立單肺通氣模式。根據(jù)術(shù)前定位于肋間隙取2 cm左右的切口作為觀察孔，胸腔鏡置入后行常規(guī)胸腔檢查，觀察胸腔內(nèi)損傷情況以及對(duì)骨折區(qū)域和骨折移位情況的確定。隨后根據(jù)具體情況取合適數(shù)量的手術(shù)小切口，進(jìn)行胸腔損傷的修復(fù)以及清理，然后小心分離神經(jīng)和血管顯露骨折端，采用布巾鉗進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位，隨后根據(jù)患者肋骨形態(tài)選用合適型號(hào)的純鈦?zhàn)π屠吖墙庸前遒N合復(fù)位處的兩端肋骨，隨后將接骨板的四對(duì)爪嵌入肋間肌肉中進(jìn)行內(nèi)固定。接著在胸腔鏡下進(jìn)行常規(guī)胸腔探查，明確復(fù)位后的骨折固定情況，檢查肺臟以及胸壁是否異常，最后胸腔留置引流管并縫合傷口。

髓內(nèi)對(duì)照組患者采用可吸收釘髓內(nèi)固定治療?；颊卟扇⊙雠P位或側(cè)臥位，雙腔氣管麻醉并建立肺通氣。根據(jù)術(shù)前定位于肋間隙做觀察孔并置入胸腔鏡探查，隨后根據(jù)探查情況取合適切口進(jìn)行骨折區(qū)域的顯露，并及時(shí)修復(fù)和清理胸腔損傷。剖離骨折斷端附近骨膜并進(jìn)行擴(kuò)髓，隨后選擇合適型號(hào)的可吸收釘置入并進(jìn)行解剖復(fù)位。隨后在再次行胸腔鏡常規(guī)探查，觀察復(fù)位固定、胸腔情況，根據(jù)具體情況可以采用可吸收線對(duì)骨折復(fù)位固定情況進(jìn)行修復(fù)穩(wěn)固。無(wú)誤后留置閉式胸腔引流管，止血縫合傷口。

鎳鈦記憶合金組患者采用鎳鈦合金環(huán)抱器治療，患者根據(jù)患側(cè)位置取合適的側(cè)臥位，麻醉方式和觀察孔同對(duì)照組。首先于胸腔鏡下行常規(guī)探查，及時(shí)對(duì)胸腔損傷進(jìn)行修復(fù)清理并確定骨折部位，隨后根據(jù)胸腔鏡的定位情況取6 cm左右的斜或縱形切口，進(jìn)行骨折端的顯露，顯露過(guò)程應(yīng)避免對(duì)附近神經(jīng)、血管造成損傷。充分顯露后剝離骨折處部分骨膜后進(jìn)行解剖復(fù)位，選用合適型號(hào)的鎳鈦合金環(huán)抱器于0℃的無(wú)菌生理鹽水中將雙側(cè)臂伸展開(kāi)。隨后將其固定于解剖復(fù)位后的骨折兩端，采用40～50℃的生理鹽水對(duì)其進(jìn)行沖洗，鎳鈦記憶合金緩慢合攏雙側(cè)臂對(duì)骨折部位進(jìn)行固定。隨后在再次行胸腔鏡常規(guī)探查，觀察復(fù)位固定、胸腔情況，無(wú)誤后留置閉式胸腔引流管，止血縫合傷口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

出院前進(jìn)行胸部CT復(fù)查，優(yōu)：臨床癥狀消失，且CT顯示胸廓形態(tài)正常、骨折對(duì)位良好。良：臨床癥狀消失，但CT顯示胸廓形態(tài)和骨折對(duì)位一般，出現(xiàn)輕微偏移?？桑捍嬖谳p微臨床癥狀，且CT顯示胸廓形態(tài)和骨折對(duì)位較差，出現(xiàn)輕微偏移但不超過(guò)3 mm；差：臨床癥狀沒(méi)有明顯改善，且CT顯示胸廓形態(tài)和骨折對(duì)位較差，偏移超過(guò)3 mm。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)

①比較三組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間。②分別手術(shù)前和術(shù)后第7 d采用肺活量測(cè)試儀檢測(cè)三組患者的肺活量，并根據(jù)公式肺活量體重指數(shù)=肺活量(mL)/體重(kg)計(jì)算肺活量體重指數(shù)。③于術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估三組患者的疼痛程度，并記錄疼痛持續(xù)時(shí)間。④記錄三組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，定期復(fù)診記錄骨折愈合時(shí)間。⑤記錄三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組患者的臨床療效比較

三組患者治療的優(yōu)良率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.2 三組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間和術(shù)后引流量相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(± s)

2.3 三組患者肺活量指標(biāo)比較

手術(shù)前，三組患者的肺活量體重指數(shù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。手術(shù)后，三組患者肺活量體重指數(shù)明顯升高，且髓外組患者均低于髓內(nèi)阻和鎳鈦記憶合金組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者肺活量指標(biāo)比較(± s)

2.4 三組患者術(shù)后疼痛和恢復(fù)情況的比較

髓外組患者術(shù)后VAS評(píng)分最高，髓內(nèi)阻患者術(shù)后VAS最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。髓外組患者疼痛持續(xù)時(shí)間高于髓內(nèi)阻和鎳鈦記憶合金組，骨折愈合時(shí)間均短于髓內(nèi)組和鎳鈦記憶合金組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。髓內(nèi)組下床活動(dòng)時(shí)間均短于髓外組和鎳鈦記憶合金組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)后疼痛和恢復(fù)情況(± s)

2.5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

隨著汽車(chē)、電動(dòng)車(chē)等交通工具的普及，車(chē)禍導(dǎo)致的胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年升高。其中又以多發(fā)性肋骨骨折最為嚴(yán)重，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療雖然效果確切，但創(chuàng)傷過(guò)大，對(duì)術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生帶來(lái)極大影響，盡量作為最后的治療手段。胸腔鏡作為一種集診斷與治療為一體的微創(chuàng)技術(shù)，隨著器械的發(fā)展和成熟，如今也已在胸部創(chuàng)傷領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

研究表明，胸腔鏡輔助下的內(nèi)固定術(shù)對(duì)多發(fā)性肋骨骨折具有較好的臨床療效，對(duì)比傳統(tǒng)內(nèi)固定，在術(shù)后疼痛和恢復(fù)上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前基于微創(chuàng)觀念的內(nèi)固定材料較多，本研究比較了純鈦?zhàn)π徒庸前?、鎳鈦合金環(huán)抱器和可吸收髓內(nèi)釘?shù)呐R床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者臨床優(yōu)良率和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯差異，但在肺活量體重指數(shù)、VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間上具有明顯差異，與相關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似。髓外組肺活量體重指數(shù)均低于髓內(nèi)組和鎳鈦記憶合金組，這提示純鈦?zhàn)π徒庸前鍖?duì)不利于肺功能的恢復(fù)，可能與爪型接骨板的順應(yīng)性較低有關(guān)，爪型接骨板應(yīng)用較多會(huì)降低肺順應(yīng)性，肺擴(kuò)張性受到影響，肺活量降低。髓外組VAS評(píng)分最高，且疼痛持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，可能與爪型接骨板的固定方式有關(guān)，采用板鉗卡壓固定，固定程度緊，容易對(duì)血管和神經(jīng)產(chǎn)生壓力，引起術(shù)后疼痛。在骨折修復(fù)中，完整的骨膜套對(duì)骨折迅速愈合尤為重要。髓外組骨折愈合時(shí)間最快， 可能與其對(duì)骨膜的保留程度最高有關(guān)，術(shù)中無(wú)須剝離骨膜，極大程度上保留了骨膜等血運(yùn)組織的完整，促進(jìn)骨折愈合。可吸收髓內(nèi)釘分解過(guò)程中可以促進(jìn)骨折的愈合，但其術(shù)中的擴(kuò)髓和對(duì)骨膜的剝離均對(duì)骨折愈合造成了影響。鎳鈦記憶環(huán)抱器彈性模量較低，對(duì)骨骼的應(yīng)力較小，有利于骨折的愈合，但術(shù)中骨膜的剝離對(duì)骨折愈合也造成了一定影響。髓內(nèi)組患者下床活動(dòng)時(shí)間最短，分析其原因，可吸收髓內(nèi)釘主要成分左旋聚乳酸，降解后可被機(jī)體利用，再加上可吸收髓內(nèi)肋骨釘?shù)某跏紡?qiáng)度和彈性模量均優(yōu)于皮質(zhì)骨，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，可吸收髓內(nèi)肋骨釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差，術(shù)后易導(dǎo)致肋骨釘移位發(fā)生畸形愈合。本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)組出現(xiàn)一例畸形愈合，行二次手術(shù)，但發(fā)生率較低，同時(shí)三組并發(fā)癥發(fā)生均無(wú)明顯差異，具有較好的安全性。

綜上所述，單孔胸腔鏡聯(lián)合純鈦?zhàn)π徒庸前?、可吸收髓?nèi)肋骨釘、鎳鈦記憶環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折療效相當(dāng)，并發(fā)癥較少且無(wú)明顯差異。但可吸收髓內(nèi)肋骨釘在術(shù)后疼痛和下床活動(dòng)方面具有優(yōu)勢(shì)，純鈦?zhàn)π徒庸前逶诠钦塾戏矫婢哂袃?yōu)勢(shì)，但對(duì)患者肺活量的恢復(fù)造成影響。鎳鈦記憶環(huán)抱器與可吸收髓內(nèi)肋骨釘效果相似，但在術(shù)后恢復(fù)方面不及后者。