張亞維，陳蒙蒙，張曉媛，王潁源

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南 鄭州 450000)

新生兒一旦發(fā)生呼吸道感染，因缺乏特異性的表現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤診、漏診，錯(cuò)過最佳的治療時(shí)期。同時(shí)，若患兒還伴隨先天性心臟病、氣管和支氣管狹窄等，容易降低抗感染效果，導(dǎo)致疾病加重，對(duì)患兒預(yù)后產(chǎn)生不利影響。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)是診斷呼吸道感染常見方法，但其對(duì)病原菌的敏感度較低，診斷效能并不理想。纖維支氣管鏡是診治呼吸道疾病常見方法，由于部分新生兒在感染時(shí)并未出現(xiàn)呼吸困難、青紫等臨床表現(xiàn)，而通過支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查能及時(shí)診斷疾病，探查病因，為患兒的治療提供方向。為進(jìn)一步探究纖維支氣管鏡檢查的效果，本次研究為在鄭州兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)行纖維支氣管鏡檢查的新生兒進(jìn)行臨床特征、支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查分析，并作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年01月至2020年12月間抽選在本院行纖維支氣管鏡檢查的80例重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)新生兒作為研究組，同期選擇40例新生兒作為對(duì)照組。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。研究組中，男患兒36例，女患兒44例；年齡0～28 d，平均(15.23±2.87) d。對(duì)照組中，男患兒15例，女患兒25例；年齡0～28 d，平均(15.18±2.21) d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行氣管插管，符合纖維支氣管鏡檢查條件，伴有呼吸困難、喘息、呼吸道反復(fù)感染等癥狀或疑似氣道異物、畸形等的患兒；②患兒家屬均了解本次研究，同意參與研究；③體重＞2 000 g，臨床資料完整的患兒；④生命體征處于相對(duì)穩(wěn)定的患兒。本次研究開展前已獲得倫理委員會(huì)的同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在休克、心力衰竭等現(xiàn)象的患兒；②存在凝血功能障礙的患兒；③伴有活動(dòng)性出血的患兒；④近7 d之內(nèi)出現(xiàn)大咯血的患兒。

1.2 方法

纖維支氣管鏡檢查：纖支鏡內(nèi)徑1.2 mm，外徑2.8 mm，產(chǎn)于奧林巴斯的BF XP6O。由呼吸科內(nèi)鏡檢查醫(yī)師、護(hù)士和新生兒醫(yī)師共同完成檢查，檢查醫(yī)師操作熟練，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，檢查前已與患兒家屬溝通情況，并征得家屬同意。檢查前1 d，患兒完善胸部CT、胸部攝片、血常規(guī)檢查、血?dú)夥治觥⑿碾妶D檢查等。檢查前3～4 h，要求患兒禁水、禁奶；檢查前5 min，給予0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格2 mL∶10 mg)靜脈注射以鎮(zhèn)靜用，取仰臥位，固定頭部、手和腳；進(jìn)行利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020558，規(guī)格：2 mL∶40 mg)氣管黏膜麻醉，麻醉起效后，將纖支鏡插入患兒鼻腔或口腔，詳細(xì)觀察其喉部、聲門、會(huì)厭、氣管、肺葉等支氣管，查看病變情況，收集患兒的氣管肺泡灌洗液標(biāo)本。在檢查中使用鼻導(dǎo)管為患兒輸送氧氣，操作時(shí)間為20～30 s/次，1 L/min，在此期間，若發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺、血氧飽和度下降(早產(chǎn)兒＜90%、足月兒＜85%)，需立即停止檢查，增加吸氧量和濃度，必要時(shí)可輔助復(fù)蘇囊通氣。若血氧飽和度或心率仍無明顯改善，應(yīng)拔出纖維支氣管鏡，給予面罩加壓給氧，直至足月兒血氧飽和度≥85%，早產(chǎn)兒血氧飽和度≥90%，再給予纖維支氣管鏡檢查。

支氣管肺泡灌洗方法：將5～10 mL生理鹽水注入肺段，并使用吸引器將液體回抽(負(fù)壓100 mmHg)，反復(fù)灌洗3～5次，每次灌洗1 min。肺泡灌洗液用紗布濾過后，適當(dāng)離心、懸浮，并使用細(xì)胞離心機(jī)制作細(xì)胞學(xué)甩片，將大塊黏液做細(xì)菌培養(yǎng)或病原微生物特殊染色。值得注意的是，早產(chǎn)兒每次關(guān)系生理鹽水≤5 mL，吸引負(fù)壓＜100 mmHg，操作時(shí)間≤2 min。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管、支氣管軟化或狹窄：支氣管管腔直徑、殘存正常氣管與管腔直徑相比少于50%以上可診斷為氣管、支氣管狹窄；氣管、支氣管軟化之后，在呼氣時(shí)會(huì)呈現(xiàn)動(dòng)力性內(nèi)陷，輕度為氣管直徑縮小1/3以上，中度為氣管直徑內(nèi)陷1/2以上，重度為≥4/5接近閉合看不到圓形管腔。(2)喉軟化：可分為3型，杓狀軟骨黏膜脫垂為Ⅰ型；杓會(huì)厭襞縮短為Ⅱ型；會(huì)厭后移為Ⅲ型。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組的臨床特征，即胃腸道癥狀、發(fā)熱、嗆咳、咳嗽、呼吸困難、喂養(yǎng)困難、喘息、青紫、肺部濕啰音、聲嘶等。

對(duì)比兩組的纖支鏡檢查結(jié)果，包括喉軟化、氣管和支氣管狹窄、氣管和支氣管軟化、先天性肺發(fā)育不良、支氣管結(jié)構(gòu)異常、支氣管炎、呼吸道痰栓堵塞。

對(duì)比兩組的支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床特征比較

兩組胃腸道癥狀、發(fā)熱、喂養(yǎng)困難、喘息、聲嘶、肺不張、合并臟器損傷占比的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；研究組中，先天性心臟病、呼吸困難、青紫的占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；而肺部濕啰音、嗆咳、咳嗽的占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床特征比較[n(%)]

2.2 兩組支纖鏡檢查結(jié)果比較

兩組的喉軟化、氣管和支氣管狹窄、氣管和支氣管軟化、先天性肺發(fā)育不良檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；研究組的支氣管炎、呼吸道痰栓堵塞、支氣管結(jié)構(gòu)異常檢出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組支纖鏡檢查結(jié)果比較 [n(%)]

2.3 兩組支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查結(jié)果比較

兩組肺炎支原體感染率、呼吸道合胞病毒感染率、副流感病毒感染率、鼻病毒感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；研究組革蘭陰性菌、革蘭陽性菌感染率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科研技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒成活率越來越高，但出現(xiàn)基礎(chǔ)性疾病的患兒也逐漸增多，導(dǎo)致患兒的呼吸道反復(fù)出現(xiàn)感染。呼吸道感染會(huì)引起新生兒氣喘、青紫、喘憋等癥狀，病情遷延不愈，為提升該病的診治效果，臨床逐漸應(yīng)用纖維支氣管鏡為新生兒檢查疾病。纖維支氣管鏡對(duì)提高兒童呼吸道疾病診斷準(zhǔn)確率和治療效果起到促進(jìn)作用，其潛在臨床應(yīng)用能力還在不斷提升。關(guān)于纖維支氣管鏡檢查在新生兒臨床應(yīng)用的安全性已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，有研究指出，纖維支氣管鏡檢查裝備完善，并由技術(shù)熟練人員規(guī)范操作不會(huì)損傷新生兒的組織，基本避免嚴(yán)重并發(fā)癥，僅部分患兒出現(xiàn)暫時(shí)性心動(dòng)過度、暫時(shí)性低氧血癥、喉痙攣等輕微并發(fā)癥，這些并發(fā)癥隨著纖維支氣管鏡檢查結(jié)束后也可自行緩解。故新生兒行纖維支氣管檢查具有一定的安全性。

本研究結(jié)果顯示，研究組的先天性心臟病、呼吸困難、青紫的占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，而肺部濕啰音、嗆咳、咳嗽的占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。這表明新生兒行纖維支氣管鏡檢查的特征以呼吸困難、青紫、先天性心臟病等為主。大部分新生兒若存在支氣管結(jié)構(gòu)異常、支氣管炎、呼吸道痰栓堵塞現(xiàn)象，都會(huì)引起呼吸困難。故考慮呼吸困難為氣道畸形或單純感染控制不佳等問題所引起，需進(jìn)一步觀察新生兒氣道結(jié)構(gòu)。另外，此次研究結(jié)果還顯示，兩組的喉軟化、氣管和支氣管狹窄、氣管和支氣管軟化、先天性肺發(fā)育不良檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；研究組的支氣管炎、呼吸道痰栓堵塞、支氣管結(jié)構(gòu)異常檢出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。這表明新生兒行纖維支氣管鏡檢查主要表現(xiàn)為呼吸道解剖異常。纖維支氣管鏡能有效明確新生兒多種呼吸道病變情況，對(duì)其氣道解剖異常能提供準(zhǔn)確、客觀依據(jù)。纖維支氣管鏡能夠直觀查看患兒的氣道生理結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)和評(píng)估氣管畸形、狹窄等問題，及時(shí)鉗夾異物、灌洗肺泡、提取分泌物檢查等，了解患兒出現(xiàn)呼吸道感染的原因，及時(shí)疾病表現(xiàn)缺乏特異性，獲得病因。有研究指出，先天性心臟病新生兒通常合并下氣道發(fā)育畸形，故對(duì)具有先天性心臟病特征新生兒，考慮是否出現(xiàn)先天性氣道發(fā)育異常情況；此外，早產(chǎn)兒或出生天數(shù)較短的新生兒，其出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、肺部感染等現(xiàn)象，也應(yīng)優(yōu)先考慮為肺發(fā)育異常、先天氣道發(fā)育異常，及時(shí)給予纖維支氣管鏡檢查確診疾病，給予患兒有效的治療。接受呼吸機(jī)治療的患兒，更容易出現(xiàn)呼吸道感染、氣管內(nèi)膜感染，引起呼吸窘迫、發(fā)紺、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、撤機(jī)困難等現(xiàn)象，通過纖維支氣管鏡可以發(fā)現(xiàn)氣管支氣管黏膜腫脹充血、支氣管炎性狹窄、呼吸道痰栓堵塞等病理改變，及時(shí)明確病因，并給予鏡下支氣管肺泡灌洗，清除痰栓、痰液，改善疾病，確保撤機(jī)成功。新生兒的氣管、咽喉部、軟骨等發(fā)育尚未成熟，且呼吸中樞神經(jīng)興奮性較低，進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)治療后，容易促使呼吸肌疲勞，加上患兒自身伴有的呼吸道梗阻、畸形等疾病，更容易出現(xiàn)呼吸道感染。纖維支氣管鏡管徑非常細(xì)，能夠有效轉(zhuǎn)換方向或者彎曲管部，能深入插入患兒的支氣管，在鏡下擴(kuò)大檢查視野，保證視野的清晰。由此可見，纖維支氣管鏡能綜合評(píng)估患兒上下呼吸道的生理解剖結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)影像學(xué)的不足，對(duì)原發(fā)疾病診斷提供有力依據(jù)。

綜上所述，新生兒發(fā)生呼吸道反復(fù)感染時(shí)，若治療效果不佳，可及時(shí)給予纖維支氣管鏡檢查，明確病原學(xué)結(jié)果和病因，制定針對(duì)性治療方案，有利于其疾病的轉(zhuǎn)歸。