周文靜 程兆俊 王沖 馮穎

[摘要] 目的 探討不同促排方案的凍融胚胎移植妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析2017年12月至2020年2月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心FET周期的臨床結(jié)局指標，按照取卵周期的促排方案分為三組：A組采用GnRH-a長方案，B組采用黃體酮+HMG方案，C組采用CC+HMG方案，比較各組的臨床妊娠率、種植率和多胎率。 結(jié)果 三組患者的平均年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組患者平均年齡為（31.4±11.52）歲，顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組的妊娠率（54.88%）、著床率（38.56%）均顯著高于B組和C組，A組多胎率也顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。年齡分層后，三組患者的妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但在部分年齡層，A組的胚胎著床率仍高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 在凍融胚胎移植周期中，微刺激方案和長方案的妊娠結(jié)局無顯著差異。對于微刺激方案和部分長方案患者，根據(jù)患者情況選擇全胚冷凍后凍融胚胎移植也可達到較好的妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 體外受精-胚胎移植;凍融胚胎移植;妊娠率;種植率

[中圖分類號] R318.5;R714.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0055-04

Analysis of clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycles

ZHOU Wenjing CHENG Zhaojun WANG Chong FENG Ying

Reproductive Medicine Center， Obstetrics and Gynecology Hospital of Hangzhou City， Hangzhou? ?310008， China

[Abstract] Objective To explore the pregnancy outcome of freeze-thaw embryo transfer with different ovulation induction protocols. Methods Clinical outcome indicators for FET cycles in Reproductive Medicine Center in Obstetrics and Gynecology Hospital of Hangzhou City from December 2017 to February 2020 were retrospectively analyzed， and divided into 3 groups according to the ovulation induction protocols of the oocyte retrieval cycle. These groups were group A GnRH-a long protocol， group B progesterone + HMG and group C CC + HMG. The clinical pregnancy rate， implantation rate and multiple pregnancy rate in each group were compared. Results There was significantly difference of mean age of patients among the three groups? （P<0.05）， and the mean age of patients in A group was （31.4±11.52） years old， which was significantly lower than that in B group and C group （P<0.05）. The pregnancy rate （54.88%） and the implantation rate （38.56%） in A group were significantly higher? than those in B group and C group， and the multiple pregnancy rate in A group was also significantly higher than that in C group. After age stratification， there was no significant difference in terms of pregnancy rate among the three groups， but the embryo implantation rate was still higher in A group than that in B group and C group in some age groups. Conclusion There was no significant difference in terms of pregnancy outcome between the microstimulation protocol and the long protocol during the freeze-thaw embryo transfer cycle. For patients in the microstimulation protocol and some in the long protocol， whole embryo freezing followed by freeze-thaw embryo transfer may also be an option depending on the patient’s condition to achieve a better pregnancy outcome.

[Key words]In vitro fertilization-embryo transfer; Freeze-thaw embryo transfer; Pregnancy rate;Implantation rate

IVF中采取卵巢刺激是為了增加卵子和胚胎的數(shù)量，以提供更多可供選擇移植的優(yōu)質(zhì)胚胎，從而提高每周期的臨床妊娠率[1]。但由于促排中大量促性腺激素（gonadotropins，Gn）的使用，可能導致患者有卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome， OHSS）傾向、扳機日孕酮升高、子宮內(nèi)膜發(fā)育提前，胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，降低了胚胎著床率。這時常選擇凍融胚胎移植，可以避免Gn對子宮內(nèi)膜的影響[2-3]。本文對2017年12月至2020年2月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受體外受精-胚胎移植技術(shù)治療的919例凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）治療周期的臨床結(jié)局進行回顧性分析，比較不同促排卵方案獲得胚胎在FET周期中的妊娠結(jié)局，為今后臨床方案的選擇提供依據(jù)，尋求更合理的助孕方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年12月至2020年2月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受體外受精-胚胎移植助孕治療、冷凍胚胎并進行凍融周期移植的919例病例。促排方案分別為長方案（A組）、黃體酮+HMG（B組）、CC+HMG（C組）。

1.2 方法

1.2.1 A組（長方案）? 黃體期降調(diào)，于前一個月經(jīng)周期第21天起皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，達必佳，0.1 mg/支，瑞士輝凌制藥）0.1 mg/d，第14天測定血清黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平并B超監(jiān)測卵泡大小，待垂體完全降調(diào)節(jié)，皮下注射GnRH-a 0.05 mg/d和尿促性腺激素（HMG，麗申寶，75 IU/支，麗珠醫(yī)藥）225 IU/d促排，同時嚴密超聲監(jiān)測并測定血清黃體生成素、雌二醇及孕酮水平，直至有2個卵泡直徑≥17 mm 或1個卵泡直徑≥18 mm，皮下注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，2000 IU/支，麗珠醫(yī)藥）5000～10 000 IU，33～36 h 后經(jīng)陰道超聲引導取卵。

1.2.2 B組（黃體酮+HMG）? 月經(jīng)第3天起皮下注射HMG 150～225 IU/d 促排，加用黃體酮 10 mg/d（2 mg/片，浙江仙居）口服，定期B超檢查并檢測血清E2、LH及P水平，調(diào)整Gn量，當主導卵泡直徑≥18 mm，皮下注射人絨毛膜促性腺激素10 000 IU。33～36 h 后經(jīng)陰道超聲引導取卵。

1.2.3 C組（CC+HMG）? 月經(jīng)第3天起口服枸櫞酸氯米芬片（CC，50 mg/片，高特制藥）50 mg/d，第8天起視卵泡及內(nèi)膜發(fā)育情況加用HMG促排，同時嚴密超聲監(jiān)測并測定血清黃體生成素、雌二醇及孕酮水平，當主導卵泡直徑≥18 mm，或LH及P值較基礎(chǔ)值明顯上升，皮下注射人絨毛膜促性腺激素5000～10 000 IU，33～36 h后經(jīng)陰道超聲引導取卵。

1.3觀察指標及評價標準

不同促排方案FET周期的臨床妊娠率、胚胎著床率、多胎率。移植后2周驗血HCG陽性，并在移植后28～35 d超聲檢查發(fā)現(xiàn)有孕囊及原始心管搏動者為臨床妊娠，探及2個或2個以上的孕囊為多胎，分別以移植周期數(shù)和妊娠周期數(shù)為分母計算：臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，胚胎著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%，樣本隨訪率100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。三組及以上正態(tài)計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者的一般資料

共919個FET周期，患者平均年齡（35.18±6.16）歲。按取卵周期促排方案分為三組，分別為長方案（A組）594個周期、黃體酮+HMG（B組）268個周期和CC+HMG（C組）57個周期。

2.2臨床結(jié)局比較

2.2.1三組患者臨床結(jié)局? 三組患者的平均年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），A組患者平均年齡顯著低于B組和C組（P<0.001）。三組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），兩兩比較顯示，A組的妊娠率為54.88%，顯著高于B組和C組（28.07%、34.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;三組胚胎著床率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），兩兩比較顯示，A組著床率為38.56%，顯著高于B組和C組（18.00%、22.45%）;A組多胎率顯著高于C組（33.95%vs.20.88%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2.2各組年齡分層比較? 為了消除年齡差異造成的影響，對不同方案患者年齡進行分層后再進行統(tǒng)計分析。見表2～4。在各個年齡分層中各組臨床妊娠比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在<35歲年齡分層中多胎率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.9778>0.05），但在35～39歲和≥40歲年齡分層中各組多胎率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在<35歲和35～39歲年齡分層中各組著床率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但≥40歲的各組著床率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩兩比較顯示，A組在≥40歲年齡分層中著床率顯著高于B組和C組（P<0.05）;各組間多胎率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

IVF中常搭配不同的促排卵方案實施，以獲得更多高質(zhì)量的卵子，獲得更多的妊娠率。許多中心選擇取卵后全胚冷凍再行激素替代周期胚胎移植，全胚冷凍后FET已經(jīng)逐漸成為了ART的普遍應用方案[4-5]，因此如何選擇合適的促排方案，提高FET成功率，成為越來越多專家的目標[6-7]。促排方案的選擇對IVF的成功率至關(guān)重要，年齡和卵巢儲備功能是選擇促排方案的依據(jù)。本研究病例中涉及三種促排卵方案，包括長方案、CC+HMG和黃體酮+HMG。

長方案是我院生殖中心最常用的促排方案，也是輔助生殖中應用最廣，相對比較成熟的方案[8]。長方案以GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，抑制了早發(fā)LH峰，使卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育，增加新鮮移植的子宮內(nèi)膜容受性[7]，但是由于較多Gn用量，對卵巢的刺激較大，在進行新鮮周期胚胎移植后，更增加了誘發(fā)OHSS的風險[8]。因此也有越來越多生殖中心選擇全胚冷凍后再進行凍融胚胎移植[9]。

黃體酮+HMG方案和CC+HMG方案常用于反復IVF-ET失敗、常規(guī)促排卵未獲卵及POR患者[9]。黃體酮+HMG方案是基于匡延平教授提出的安宮黃體酮（MPA）+Gn方案，常用于高齡等原因造成的卵巢低反應患者[10]，少數(shù)卵巢高反應患者也應用微刺激方案以防止OHSS發(fā)生[11]。微刺激方案可以降低卵泡早排率在卵巢低反應患者獲得較好的促排結(jié)果。研究表明，卵巢低反應患者的卵巢儲備降低，卵母細胞的質(zhì)量也隨之下降[12-13]，卵子染色體異常增多，卵巢間質(zhì)細胞功能老化和微環(huán)境失衡等，因此應用常規(guī)方案導致促排卵周期取消率高、獲卵數(shù)少、優(yōu)質(zhì)胚胎率及受精率低下等，并增加了患者的經(jīng)濟負擔[14-16]。由于微刺激周期存在子宮內(nèi)膜胚胎發(fā)育不同步問題，在我中心微刺激周期全部采取全胚冷凍后激素替代周期胚胎移植。

對我中心凍融周期結(jié)局分析表明，長方案周期的妊娠結(jié)局（妊娠率、胚胎著床率）好于兩種微刺激方案，長方案周期年齡顯著低于微刺激周期，年齡因素可能影響妊娠結(jié)局。因此根據(jù)年齡分為<35歲、35～39歲和≥40歲三層，分層后的結(jié)果顯示，在各年齡層三種方案之間的妊娠率比較均無顯著差異，微刺激周期也可以達到與長方案類似的妊娠結(jié)局。但胚胎著床率有一定差異，長方案組胚胎著床率在≥40歲患者中顯著高于其他兩組。≥40歲患者長方案的臨床結(jié)局顯著好于黃體酮+HMG組，妊娠率、胚胎著床率和多胎率均高于黃體酮+HMG組，這可能是因微刺激患者多為卵巢低反應患者，著床率低于長方案患者。

玻璃化冷凍復蘇胚胎已經(jīng)是非常成熟的技術(shù)。有研究表明，玻璃化冷凍復蘇胚胎與新鮮胚胎種植妊娠后，胎兒孕齡、出生體質(zhì)量、早產(chǎn)率、出生缺陷等均無差異[17-18]。也有研究表明，新鮮胚胎移植與全部胚胎冷凍移植的妊娠率并無差異[19-22]。因此，對微刺激方案和部分長方案患者，可以根據(jù)患者情況選擇全胚冷凍后凍融胚胎移植，也可達到較好的妊娠結(jié)局。

[參考文獻]

[1]? ?Haouzi D， Assou S， Mahmoud K， et al. Gene expression profile of human endometrial receptivity：Comparison bet- ween natural and stimulated cycles for the same patients[J].Hum Reprod，2009，24（6）：1436-1445.

[2]? ?劉紅芳，謝小冬，許曉娟，等.輔助生殖及相關(guān)因素對早期自然流產(chǎn)胚胎染色體異常的影響[J].中華醫(yī)學遺傳學雜志，2018，35（3）：334-336.

[3]? ?仇雪梅，王磊，丁晨，等.全部胚胎冷凍對不同促排卵方案患者臨床應用的探討[J].中華生殖與避孕雜志，2017， 37（8）：624-628.

[4]? ?呂芳，于魯華，王麗萍，等. 全胚冷凍周期患者不同凍融胚胎移植次數(shù)的臨床妊娠結(jié)局分析[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版）， 2017，13（5）：569-572.

[5]? ?The Eshre Guideline Group On Ovarian Stimulation， Bosch E， Broer S，et al. ESHRE guideline：Ovarian stimulation for IVF/ICSI[J].Human Reproduction Open，2020，2020（2）：hoaa009.

[6]? ?Boots CE，Meister M，Cooper AR，et al.Ovarian stimulation in the luteal phase：Systematic review and meta-analysis[J].Journal of Assisted Reproduction and Genetics，2016，33（8）：1-10.

[7]? ?Oktem O，Yakin K，Oguz SY，et al. High responders are not exempt from detrimental effects of prematurely rising progesterone levels in fresh embryo transfer cycles[J]. Reproductive Biomedicine Online，2019，38（2）：206-215.

[8]? ?Levi-Setti PE，Busnelli A，Luca RD，et al. Do strategies favoring frozen-thawed embryo transfer have an impact on differences in IVF success rate， multiple pregnancy rate， and cost per live birth between fertility clinics[J]. Reproductive Sciences，2021[Epub ahead of print].

[9]? ?劉曉娉，王波，李婷婷，等. 不同刺激方案對卵巢低反應患者體外受精結(jié)局影響的比較[J]. 中山大學學報（醫(yī)學版）， 2018，39（6）：860-865.

[10]? 奚倩雯，匡延平. 高孕激素狀態(tài)下促排卵——一種新的促排卵方案[J]. 生殖與避孕， 2018，38（2）：147-151.

[11]? 徐瀟雨，王樹玉，張巧利，等. IVF-ET中不同促排卵方案的臨床研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2019，27（6）：758-760.

[12]? Jeve YB，Bhandari HM. Effective treatment protocol for poor ovarian response： A systematic review and meta-analysis[J].Journal of Human Reproductive Sciences， 2016， 9（2）：70-81.

[13]? Ding N，Liu X，Jian Q，et al. Dual trigger of final oocyte maturation with a combination of GnRH agonist and hCG versus a hCG alone trigger in GnRH antagonist cycle for in vitro fertilization：A systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2017，218（3）：92-98.

[14]? D'Angelo A，Amso NN，Hassan R. Coasting （with holding gonadotrophins） for preventing ovarian hyperstimulation syndrome[J].Cochrane Database of Systematic Reviews， 2002，66（2）：CD002 811.

[15]? 劉茜桐，師娟子. 全胚冷凍的臨床指征[J].生殖醫(yī)學雜志，2018，27（8）：7-10.

[16]? 孫婧，郭藝紅.卵泡期長效長方案的流程質(zhì)量管理——關(guān)鍵環(huán)節(jié)的分析與思考[J].生殖醫(yī)學雜志，2018，27（9）：859-862.

[18]? 趙杰，陳秀娟，劉芳，等.冷凍胚胎解凍后質(zhì)量對臨床妊娠結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學雜志，2014，23（12）：981-985.

[19]? Shapiro BS，Daneshmand ST，Garner FC，et al .Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimul-ation for in vitro fertilization：A prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders[J].Fertility & Sterility，2011，96（2）：344-348.

[20]? Hwang SY，Jeon EH，Kim SC，et al. Clinical factors that affect the pregnancy rate in frozen-thawed embryo transfer in the freeze-all policy[J].Yeungnam University Journal of Medicine，2020，37（1）：47-53.

[21]? 高彩鳳.新鮮胚胎移植及凍融胚胎移植后妊娠結(jié)局的研究及臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2020，10（4）：109-111.

[22]? 劉燕.人絨毛膜促性腺激素在降調(diào)節(jié)激素替代方案凍融胚胎移植周期中的應用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2019， 26（31）：139-142.

（收稿日期：2021-04-21）