白麗霞　　黃沖　　徐東明　　黎德聰　　楊利

[摘要] 目的 探討康復(fù)治療干預(yù)后血液病造血干細(xì)胞移植后股骨頭壞死5年以上患者生活質(zhì)量的改善。 方法 選取2021年6—9月河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院和京東中美醫(yī)院骨科門診治療的血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死5年以上患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組、沖擊波組、運(yùn)動(dòng)+沖擊波組，每組各20例，比較四組治療前后的骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候量表評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、下肢肌力評(píng)分、ADL（Barthel指數(shù)評(píng)估）評(píng)分，并在治療12周后進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評(píng)分量表評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、下肢肌力評(píng)分、ADL（Barthel指數(shù)評(píng)估）評(píng)分治療前后，運(yùn)動(dòng)組，沖擊波組，運(yùn)動(dòng)+沖擊波組比對(duì)照組改善明顯（P<0.05），對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 康復(fù)治療干預(yù)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)療法，沖擊波治療及其相互組合對(duì)血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死5年以上患者在疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、下肢肌力下降、日常生活能力方面改善比較明顯。

[關(guān)鍵詞] 康復(fù)治療;血液病;造血干細(xì)胞移植術(shù);股骨頭壞死

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0079-05

Effect of rehabilitation interventions on patients with femoral head necrosis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for hemopathy

BAI Lixia1? ?HUANG Chong2? ?XU? Dongming3? ?LI? Decong2?; ? YANG Li2

1.Department of Rehabilitation， Hebei Yanda Lu Daopei Hospital，Langfang? ?065201， China;2.Department of Orthopedics，Jingdong Zhongmei Hospital，Langfang? ?065201， China;3.Department of Periodontology，Tangshan Stomatological Hospital，Tangshan? ?063000，China

[Abstract] Objective To explore the improvement effect of rehabilitation interventions on the quality of life of patients with femoral head necrosis（FHN） more than 5 years after hematopoietic stem cell transplantation （HSCT） for hemopa-thy. This study has been reviewed by hospital medical ethics. Methods A total of 80 patients with FHN more than 5 years after allogeneic HSCT for hemopathy treated in the Outpatient Clinics of the Department of Orthopedics in Hebei Yanda Lu Daopei Hospital and Jingdong Zhongmei Hospital from June to September 2021 were selected and randomly divided into the control group， the exercise group， the shockwave group， and the exercise + shockwave groupead， group has 20 cases. The major bone erosion （adult FHN） syndrome scale scores， hip mobility scores，lower limb muscle strength scores， and scores of Activity of Daily Living （ADL） （Barthel index assessment） before and after rehabilitation interventions were compared among the four groups，and these indexes were evaluated after 12 weeks of rehabilitation interventions. Results After rehabilitation interventions，the major bone erosion （adult FHN） symptom scale scores， hip mobility scores，lower limb muscle strength scores，and ADL （Barthel index assessment） scores in the exercise group， shockwave group，and exercise+shockwave group were more significantly improved than those in the control group（P<0.05）. There were no statistical significances in the above sores in the control group before and after rehabilitation interventions （P>0.05）. Conclusion The rehabilitation interventions such as exercise therapy，shockwave therapy and their combined therapy significantly improves the pain，limited hip mobility， decreased muscle strength of the lower limbs and ADL of patients with FHN more than 5 years after HSCT for hemopathy.

[Key words] Rehabilitation; Hemopathy; Hematopoietic stem cell transplantation; Femoral head necrosis

血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，影響造血系統(tǒng)伴血液異常改變，以貧血、出血、發(fā)熱為特征的疾病。治療多應(yīng)用激素、化療等方法，副作用大，患者治愈率低、易復(fù)發(fā)，對(duì)于難治復(fù)發(fā)率高的血液病，常采用造血干細(xì)胞移植。移植術(shù)后易發(fā)生移植物抗宿主病，移植并發(fā)癥多死亡率高，患者需長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑，導(dǎo)致患者股骨頭發(fā)生局部缺血病灶即股骨頭壞死，引發(fā)骨關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以，需要采取各種切實(shí)可行的干預(yù)措施，促進(jìn)其盡早康復(fù)。本研究選取80例血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6—9月河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院和京東中美醫(yī)院門診骨科80例血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死5年以上患者男38例，女42例，中位年齡為28.5歲（18～33歲），急性T淋巴細(xì)胞白血病25例，多發(fā)性骨髓瘤11例，再生障礙性貧血18例，急性髓系白血病M2型13例，急性髓系白血病M5型11例，T淋巴細(xì)胞和髓系混合表型急性白血病2例，所有血液病患者前期都經(jīng)過(guò)預(yù)處理和異基因造血干細(xì)胞回輸?shù)囊浦残g(shù)后股骨頭壞死5年以上的患者，通過(guò)12周治療前后的骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評(píng)分量表評(píng)估、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估、下肢肌力評(píng)估、ADL（Barthel指數(shù)評(píng)估）等方面，無(wú)明顯年齡差異。將按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組、沖擊波組、運(yùn)動(dòng)組+沖擊波組進(jìn)行相互對(duì)比，四組在年齡、性別、發(fā)病周期方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1～2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 符合血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡為18～50歲;②行造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死5年以上的患者;③血象：血小板≥60×109/L，白細(xì)胞≥2×109/L，血紅蛋白≥75 g/L以上;④病情穩(wěn)定，能配合完成各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo);⑤X線改變，臨床診斷ARCO分期Ⅱ～Ⅲ期患者;⑥知情并簽署知情同意書;⑦shenton線較為連續(xù)，股骨頭塌陷<2 cm。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡>50歲;②血象中血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒等值低者免疫力差易出血及感染的患者;③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;④股骨頭塌陷≥4 cm;⑤有髓內(nèi)侵潤(rùn)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)排異患者;⑥血液病復(fù)發(fā)患者;⑦肢體癱瘓、認(rèn)知障礙等無(wú)法配合者及先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)股骨頭壞死;⑧在1年的運(yùn)動(dòng)康復(fù)期，資料缺失或未能按要求完成鍛煉者。

1.2 方法

將入組后的80例血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后5年以上股骨頭壞死患者隨機(jī)分為四組，分對(duì)照組主要每日以臥床靜養(yǎng)為主;運(yùn)動(dòng)組采用在每日步行20 min的全關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及有氧氣運(yùn)動(dòng)功率自行車30 min，每周5 d;沖擊波組隔天一次沖擊波治療，選3～5個(gè)治療股骨頭壞死及其邊緣為治療點(diǎn)，5次一個(gè)療程，根據(jù)病情酌情適量增加，患側(cè)髖關(guān)節(jié)3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)減少負(fù)重，治療6個(gè)療程，內(nèi)收肌干擾電放松療法每次20 min ，1 d 1次，一周5 d，治療3個(gè)月;運(yùn)動(dòng)組+沖擊波組 每日全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)20 min，有氧運(yùn)動(dòng)功率自行車30 min，每周5 d，隔天一次沖擊波治療，選3～5個(gè)治療股骨頭壞死及其邊緣為治療點(diǎn)，5次一個(gè)療程，內(nèi)收肌干擾電放松療法20 min每次，1 d 1次，一周5 d，治療3個(gè)月。四組治療時(shí)間均為12周，治療結(jié)束后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)前后評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估：疼痛程度及部位：0分：無(wú)痛;2分：輕度疼痛;4分：中度疼痛;6分：重度疼痛。髖部疼痛：0分：無(wú)壓痛;2分：活動(dòng)后稍有疼痛，不需服止痛藥;4分：活動(dòng)后中度疼痛，需服止痛藥;6分：稍活動(dòng)后明顯疼痛或臥床不敢活動(dòng)，需服強(qiáng)烈止痛藥。關(guān)節(jié)屈伸不利：0分：無(wú)痛;2分：活動(dòng)輕度受限，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍209°～160°;4分：活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍159°～60°;6分：活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍59°～0°。②下肢肌力評(píng)定分級(jí)包括6個(gè)等級(jí)：0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)和5級(jí)。0級(jí)是肌肉沒(méi)有收縮完全癱瘓，不能做任何的收縮和自由運(yùn)動(dòng)。1級(jí)是可以看見(jiàn)肌肉有收縮，但是不能在床上進(jìn)行活動(dòng)。2級(jí)是有肌肉收縮，可在床上做平移活動(dòng)，但不能夠抬離床面。3級(jí)是肢體可以克服重力，能夠抬離床面，但不能抗阻力。4級(jí)是肢體能夠抬離床面，可以對(duì)抗一定的外界阻力。5級(jí)是正常的肌力。用Barthel指數(shù)評(píng)分的分值是0～100分。③患者日常生活活動(dòng)能力良好為100分，不需借助他人的幫助，能獨(dú)立控制大、小便，自己進(jìn)食、穿衣、床椅的轉(zhuǎn)移（床-洗漱間）、洗澡、步行100 m以上，可以獨(dú)立上下樓梯。完全沒(méi)有獨(dú)立能力且全部日常生活都需他人的幫助才能完成為0分。④Barthel指數(shù)分值將日常生活活動(dòng)能力分為良、中、差三個(gè)等級(jí)，良是60分以上提示有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成大部分日?；顒?dòng)，只需要他人的小部分幫助;中：41～60分提示有中度功能障礙，需要他人極大的幫助才能完成日常生活活動(dòng)功能;差為<40分，提示有重度功能障礙，大部分的日常生活活動(dòng)不能自理，需他人接近全部的幫助才能完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析;計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布者，數(shù)據(jù)以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組疼痛程度及部位比較

對(duì)照組骨蝕（成人骨頭壞死）主要癥侯評(píng)分治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;運(yùn)動(dòng)組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;運(yùn)動(dòng)組+沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3～4。

2.2 四組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍比較

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)范圍分值，對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;運(yùn)動(dòng)組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;運(yùn)動(dòng)組+沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5～6。

2.3 四組下肢肌力（前后）分值比較

下肢肌力前后χ2值，對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;運(yùn)動(dòng)組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;運(yùn)動(dòng)組+沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表7～8。

2.4 四組治療（前后）Barthel指數(shù)比較

治療前后Barthel指數(shù);對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;運(yùn)動(dòng)組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;運(yùn)動(dòng)組+沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表9～10。

3 討論

股骨頭壞死是一個(gè)病理演變過(guò)程，初始發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，應(yīng)力作用下壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷即顯微骨折及隨后針對(duì)損傷骨組織的修復(fù)過(guò)程。造成骨壞死的原因不消除，修復(fù)不完善，損傷-修復(fù)的過(guò)程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙。股骨頭壞死固然會(huì)引起病痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重行走功能障礙，股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現(xiàn)的時(shí)間，發(fā)作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎(chǔ)，最常見(jiàn)的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復(fù)的炎癥病變或炎癥病灶內(nèi)的高壓引起，可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或有髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。

白血病發(fā)病率每年都在呈上升趨勢(shì)，治療方法主要以造血干細(xì)胞移植術(shù)為主，患者進(jìn)行移植術(shù)后需要長(zhǎng)期服用激素類藥物，便于減少移植術(shù)后的各種排斥反應(yīng)，大量激素的使用后引起的不良反應(yīng)如真菌、細(xì)菌的感染，股骨頭缺血性壞死等，股骨頭壞死通常是由血液供應(yīng)不足引起，造成骨細(xì)胞和骨髓的死亡，從而使股骨頭的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變?nèi)缢莸仍斐审y關(guān)節(jié)功能部位的障礙，臨床上以髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，患肢疼痛腫脹，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量，眾所周知髖關(guān)節(jié)是人體軀干和下肢連接的部分，起到支撐、連接、活動(dòng)的作用，幫助人們從事日常生活等的活動(dòng)。如在蹲下、起來(lái)、坐下、步行、跑步、跳躍等活動(dòng)中起到重要的作用，當(dāng)股骨頭壞死患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的不適癥狀時(shí)，股骨頭與髖臼相互作用會(huì)加劇疼痛，患者為避免疼痛，會(huì)減少髖關(guān)節(jié)部位的運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)部位因減少活動(dòng)而增加受限范圍，塌陷的股骨頭表面是不圓滑的，關(guān)節(jié)的活動(dòng)就會(huì)受到阻礙，發(fā)生如髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、屈曲等活動(dòng)功能的受限，具體表現(xiàn)為不能盤腿坐、不能下蹲及分腿和不能抬腿等的困難。臥床時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，加上缺乏科學(xué)的指導(dǎo)鍛煉最終使股骨頭壞死的患者下肢肌肉萎縮明顯，力量下降較快，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小甚至伴隨僵硬的情況，下肢呈現(xiàn)出屈曲攣縮的狀態(tài)，皮下脂肪的減少，誘發(fā)壓瘡的出現(xiàn)，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量。通過(guò)對(duì)四組入組康復(fù)治療患者12周治療前后結(jié)果的對(duì)比發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死靜息臥床肌肉萎縮現(xiàn)象明顯嚴(yán)重增加了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，而且因?yàn)樘弁椿颊弑救司芙^關(guān)節(jié)的活動(dòng)最終使髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍越來(lái)越小，關(guān)節(jié)僵硬的程度越來(lái)越重，從而使患者會(huì)陰部位的護(hù)理難度加大，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致身體免疫力本來(lái)就低下的血液病移植術(shù)后患者的心肺功能更加下降反而增加肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)沖擊波的治療可以發(fā)揮空化作用、使髖關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生拉伸力和剪切力達(dá)到對(duì)組織細(xì)胞的無(wú)損傷性機(jī)械刺激，激活組織細(xì)胞自愈機(jī)制，促進(jìn)新生血管形成，而血管生成在骨形成和修復(fù)過(guò)程中起重要作用，同時(shí)運(yùn)動(dòng)組通過(guò)維持?jǐn)U大髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度大大延緩髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的受限，同時(shí)也預(yù)防及延緩廢用性肌萎縮、肌無(wú)力的發(fā)生，減少絕對(duì)臥床的時(shí)間，使患者在疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度、 下肢肌肉力量及日常生活能力方面得到顯著改善，反觀其他三組治療效果相對(duì)于沖擊波與運(yùn)動(dòng)組相結(jié)合治療方法局限性更多一些，另外血液病造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的患者同時(shí)有可能會(huì)存在其他方面的排異，如發(fā)熱、皮疹、肺部感染、腸道排異、肝功能異常，全血細(xì)胞減少、關(guān)節(jié)炎癥、視力下降如白內(nèi)障、結(jié)締組織疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)排異等情況，一旦發(fā)生后期移植物抗宿主疾病或復(fù)發(fā)，建議臨床對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后再行康復(fù)治療項(xiàng)目，血液病造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的康復(fù)治療還需后期繼續(xù)不斷深入的臨床研究，擴(kuò)大樣本量，結(jié)合臨床實(shí)踐找到更多有效的治療方法，提高療效。

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（收稿日期：2021-11-19）