胡文帥　　范文俊　　趙進(jìn)喜

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下解剖位單束（ASB）重建與過(guò)頂位單束（OSB）重建聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射前交叉韌帶（ACL）的療效分析。 方法 選取2016年12月至2018年12月湖北省麻城市人民醫(yī)院收治的90例單膝前交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組各45例。對(duì)照組采取關(guān)節(jié)鏡下OSB治療，研究組采取關(guān)節(jié)鏡下ASB治療，比較兩組患者國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分表、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（KT-1000）等指標(biāo)。 結(jié)果 治療后研究組患者的IKDC、Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者治療前IKDC、Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后研究組患者的KT-1000評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者治療前KT-1000評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療前、后兩組患者的Lachman陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后研究組患者軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率為4.44%，低于對(duì)照組的17.78%（P<0.05）;兩組患者治療前軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)前交叉韌帶損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下ASB治療，相較于傳統(tǒng)OSB術(shù)式，明顯提升患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，同時(shí)可有效加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，臨床價(jià)值顯著。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶損傷;關(guān)節(jié)鏡;解剖位單束重建;過(guò)頂位單束重建;膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）08-0044-04

Clinical efficacy of arthroscopic ASB and OSB reconstruction in the treatment of ACL

HU Wenshuai FAN Wenjun ZHAO Jinxi

Department of Joint Surgery， Macheng People′s Hospital in Hubei Province， Macheng? ?438300，China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of arthroscopic anatomical single-bundle（ASB） reconstruction and over-the-top single-bundle（OSB） reconstruction combined with sodium hyaluronate intracavitary injection of anterior cruciate ligament（ACL）. Methods Ninety patients with single knee anterior cruciate ligament injury admitted to Macheng People′s Hospital in Hubei Province from December 2016 to December 2018 were selected as the study subjects. According to the random number table，they were divided into the control group and the study group， with 45 cases in each group. The control group was treated with arthroscopic OSB， and the study group was treated with arthroscopic ASB.The International Knee Documentation Committee （IKDC）， Lysholm knee score table， and knee range of motion （KT-1000） were compared between the two groups. Results After treatment， IKDC and Lysholm scores in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in IKDC and Lysholm scores before treatment between the two groups（P>0.05）. After treatment，the KT-1000 score in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in KT-1000 score before treatment between the two groups（P>0.05）; There was no significant difference in Lachman positive rate before and after treatment between the two groups（P>0.05）. After treatment， the positive rate of the pivot shift test in the study group was 4.44%，lower than 17.78% in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in the positive rate of pivot shift test before treatment between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with traditional OSB，arthroscopic ASB can significantly improve the recovery of knee joint function and effectively strengthen the rotational stability of knee joint in patients with anterior cruciate ligament injury， with significant clinical value.

[Key words] Anterior cruciate ligament injury; Arthroscopy; Anatomic single-bundle reconstruction; Over-the-top single-bundle reconstruction; Rotational knee stability

在當(dāng)前臨床運(yùn)動(dòng)損傷疾病中，前交叉韌帶損傷較為常見(jiàn)，損傷出現(xiàn)后患者膝關(guān)節(jié)有明顯不穩(wěn)，半月板及關(guān)節(jié)軟股損傷等，會(huì)導(dǎo)致患者骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)退變的出現(xiàn)[1]。前交叉韌帶一旦損傷后斷裂，需要盡早接受重建治療，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行快速恢復(fù)，進(jìn)而確保患者的膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者正常生活，減少對(duì)患者健康及生活質(zhì)量的影響[2]。關(guān)節(jié)鏡下重建是對(duì)前韌帶損傷治療的主要方式，以往傳統(tǒng)重建過(guò)頂位單束（over-top position single bundle，OSB）重建術(shù)具有較好的效果，但不能對(duì)患者膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)進(jìn)行恢復(fù)，同時(shí)對(duì)于預(yù)防患者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的效果不佳。而解剖位單束（arthroscopic dissection of a single bundle was performed，ASB）的出現(xiàn)，可以借助解剖重建對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)進(jìn)行恢復(fù)，并預(yù)防出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率[3]。本研究主要針對(duì)ASB與OSB重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的療效及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年12月湖北省麻城市人民醫(yī)院收治的90例單膝前交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組各45例。對(duì)照組中，男25例，女20例;年齡25～52歲，平均（31.25±4.11）歲;研究組中，男27例，女18例;年齡23～54歲，平均（31.17±3.82）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。且患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均確診為單膝前交叉韌帶損傷;②患者保有完整或是超過(guò)2/3半月板者[4];③不存在其他惡性疾病者;④未曾接受過(guò)韌帶重建手術(shù)者;⑤自愿參加者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙膝前交叉韌帶損傷者;②存在其他膝關(guān)節(jié)疾病或損傷者;③合并骨折者;④關(guān)節(jié)退變明顯[5]者;⑤存在嚴(yán)重凝血障礙者;⑥因非醫(yī)學(xué)因素退出研究者。

1.2 方法

兩組患者均采取硬膜外麻醉方案，患者取仰臥位，關(guān)節(jié)鏡對(duì)患者前韌帶損傷情況觀察，確定后交叉韌帶不存在損傷，同時(shí)伴有半月板損傷者需要縫合處理，入路采取標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)以及前外側(cè)。

研究組患者行ASB治療：進(jìn)行前建立內(nèi)輔助入路，并借助腰穿針通過(guò)關(guān)節(jié)腔，確定是否可以向前叉股骨到達(dá)，確定角度后進(jìn)行入路建立。確定韌帶損傷解剖中心點(diǎn)，定位后屈曲膝關(guān)節(jié)至125°，建造股骨骨道，后在脛骨前內(nèi)側(cè)做一切口，使用脛骨端定位器，做中心點(diǎn)定位，角度設(shè)置為50°，制造脛骨骨道。通過(guò)股骨隧道，將4股自體半腱肌半膜肌向股骨隧道穿入，選擇使用Endobutton帶袢鋼板，選擇羥基磷灰石螺釘對(duì)脛骨端進(jìn)行固定處理，手術(shù)中，需要伸直患者膝關(guān)節(jié)，觀察韌帶及髁間窩是否出現(xiàn)撞擊情況[6]。

對(duì)照組患者行DSB治療：在損傷韌帶足印點(diǎn)中心位置使用脛骨段定位器進(jìn)行定位，設(shè)置角度為45°，與髁間棘及半月板游離緣交接位置，通過(guò)導(dǎo)針以及脛骨鉆，制造脛骨隧道。通過(guò)脛骨骨道，使用導(dǎo)向器在股骨外環(huán)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行定位，將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，制造股骨隧道。在骨隧道中植入4股半腱肌股薄肌肌腱。后續(xù)處理以及固定方式與研究組一致。

兩組患者在手術(shù)結(jié)束后，均進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136），每周1次，使用劑量為2.5 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者進(jìn)行治療后為期20個(gè)月隨訪干預(yù)，并對(duì)治療前、治療后末次隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并分析。①評(píng)估兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能，使用國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（international knee documentation committee，IKDC）及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，前者包括功能、癥狀及活動(dòng)三項(xiàng)調(diào)查維度，總分100分，分?jǐn)?shù)與膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)劣呈正比，后者包括腫脹、跛行及疼痛等八項(xiàng)調(diào)查維度，總分100分，分?jǐn)?shù)與膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)劣呈正比[7];②使用KT-1000量表，進(jìn)行兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估，使用關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x，對(duì)患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行前向松弛度差值測(cè)量，并以此評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8];③對(duì)患者進(jìn)行Lachman試驗(yàn)：患者仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前移動(dòng)脛骨，結(jié)果>5.0 mm則為陽(yáng)性;④軸移試驗(yàn)：完全伸直膝關(guān)節(jié)，如同檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿施以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近20°時(shí)可以感覺(jué)到外側(cè)脛骨平臺(tái)向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)可以感覺(jué)到脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位的彈響，此為軸移試驗(yàn)陽(yáng)性[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療后研究組患者的IKDC、Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者治療前IKDC、Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較

兩組患者治療前KT-1000評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后研究組患者的KT-1000評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療前后Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率對(duì)比結(jié)果

治療前、后兩組患者的Lachman陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后研究組患者軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率為4.44%，低于對(duì)照組的17.78%（P<0.05）;兩組患者治療前軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

注? 與本組治療前比較，#P<0.05

3 討論

前交叉韌帶損傷為臨床上最為常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)損傷疾病類型，前交叉韌帶對(duì)于膝關(guān)節(jié)是極為重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一旦受到損傷，會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)不穩(wěn)及疼痛等情況出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)軟骨面損傷、半月板損傷及關(guān)節(jié)退變等情況。當(dāng)前臨床對(duì)于前交叉韌帶損傷的治療，主要方案為關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)，隨著臨床研究的不斷深入及患者需求的增加和變化等因素的影響，對(duì)于前交叉韌帶損傷治療方式，開(kāi)始不斷加重對(duì)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)等相關(guān)內(nèi)容的研究，對(duì)于前交叉韌帶損傷的治療也更注重對(duì)其生物力學(xué)的有效恢復(fù)等內(nèi)容[10]。

在前交叉韌帶損傷的關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)包括OSB、ASB及ADB等，重建骨道主要就是對(duì)脛骨以及股骨的重建，臨床針對(duì)重建骨道的討論點(diǎn)，是當(dāng)前臨床主要觀點(diǎn)，脛骨骨道的手術(shù)視野較好，定位方便，便于臨床實(shí)施，而股骨骨道位置較為靠后，定位難度較高，手術(shù)視野受到影響[11]。本研究中，治療后研究組患者的IKDC、Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后研究組患者的KT-1000評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;OSB重建術(shù)曾為許多前交叉韌帶損傷患者帶去較好的治療結(jié)果，是臨床公認(rèn)的前交叉韌帶損傷患者重建的標(biāo)準(zhǔn)。隨著研究的不斷深入及患者術(shù)后隨訪時(shí)間的增加，發(fā)現(xiàn)接受OSB治療患者無(wú)法對(duì)退行性改變的出現(xiàn)進(jìn)行預(yù)防，可能是由于重建手術(shù)后，患者的骨隧道所處位置并不符合解剖結(jié)構(gòu)造成的，在OSB重建術(shù)中，首要步驟是對(duì)脛骨骨道進(jìn)行制定，后對(duì)股骨骨道進(jìn)行建立，在針對(duì)骨隧道位置的研究中發(fā)現(xiàn)，患者脛骨骨道位置在前交叉韌帶后外側(cè)，而股骨骨道位置則在前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)[12]。在重建術(shù)后對(duì)脛骨骨道移動(dòng)，是為了避免出現(xiàn)髁間窩撞擊的情況，但由于股骨骨道位置較高，前交叉韌帶在重建后過(guò)于垂直，導(dǎo)致移植物及踝間窩出現(xiàn)撞擊;且移植物過(guò)于垂直，雖然可以對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行控制，但不能對(duì)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性進(jìn)行控制，因此術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，還會(huì)有異常活動(dòng)出現(xiàn)，最終造成關(guān)節(jié)退變出現(xiàn)[13]。而ASB重建術(shù)則是通過(guò)股骨、脛骨進(jìn)行前交叉韌帶的重建，是根據(jù)股骨前內(nèi)側(cè)的解剖足印中心點(diǎn)進(jìn)行定位，在進(jìn)行股骨隧道、脛骨隧道的建立時(shí)，主要按照韌帶殘端的中心點(diǎn)進(jìn)行定位[14]。相較之下，ASB重建術(shù)的移植物要更符合前交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)需求，在重建之后，患者矢狀位、冠狀位等更為符合運(yùn)動(dòng)生理，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，不僅確保前后穩(wěn)定，還有效保證膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，減少術(shù)后患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的可能性[15-18]。治療前、后兩組患者的Lachman陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后研究組患者軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率為4.44%，低于對(duì)照組的17.78%（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)前交叉韌帶損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下ASB治療，相較于傳統(tǒng)OSB術(shù)式，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果提升明顯，同時(shí)可有效加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，臨床價(jià)值顯著。

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（收稿日期：2021-09-06）