孫美萍　洪玲萍　　王潔　　王鳳

[摘要] 目的 探討靜脈溶栓與血栓內(nèi)接觸性溶栓治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的臨床效果。方法 選擇2020年9-12月在我院診斷治療的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法分為研究組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組采用靜脈溶栓治療，研究組采用血栓內(nèi)接觸性溶栓治療，比較兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、頸動(dòng)脈粥樣斑塊情況、血管再通情況及mRS評(píng)分。結(jié)果 （1）兩組NIHSS評(píng)分治療后較治療前顯著降低，且均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組NIHSS評(píng)分治療后較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）治療后兩組IMT、斑塊面積顯著小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后研究組IMT、斑塊面積顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）研究組11例患者血管完全再通，對(duì)照組5例;秩和檢驗(yàn)顯示，研究組血管再通情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）治療后研究組mRS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血栓內(nèi)接觸性溶栓治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊再通效果好，可顯著改善患者的神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 靜脈溶栓;血栓內(nèi)接觸性溶栓;頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）08-0001-03

Clinical effect of intravenous thrombolysis and intra-thrombus thrombolysis in the treatment of carotid atherosclerosis

SUN Meiping 1 HONG Lingping2 WANG Jie1 WANG Feng3

1.Emergency Department， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317000， China; 2.Day Ward， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University Linhai? 317000， China; 3.Neurology Department， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317001， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intravenous thrombolysis and intra-thrombus thrombolysis in the treatment of carotid atherosclerosis. Methods The clinical data of 60 patients with carotid atherosclerotic plaque diagnosed and treated in our hospital from September to December 2020 were analyzed retrospectively. According to the treatment methods， they were divided into the study group and the control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with intravenous thrombolysis， while the study group was treated with intra-thrombus thrombolysis. The NIHSS score， carotid atherosclerotic plaque， vascular recanalization and mRS score were compared between the two groups before and after treatment. Results （1） After treatment， the NIHSS score of the two groups was significantly lower than that before treatment， and the difference was significant （P<0.05）. The NIHSS score of the study group was lower than that of the control group after treatment， and the difference was significant （P<0.05）. （2）After treatment， IMT and plaque area of the two groups were significantly smaller than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， IMT and plaque area in the study group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. （3）There were 11 cases of complete re-canalization in the study group and 5 cases in the control group. The rank test showed that the recanalization of blood vessels in the study group was significantly better than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. （4）The mRSscore of the study group was significantly better than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The intra-thrombus thrombolysis is effective in the treatment of carotid atherosclerotic plaque with good recanalization， which can significantly improve the neurological function and prognosis of patients.

[Key words] Intravenous thrombolysis; Intra-thrombus thrombolysis; Carotid atherosclerosis plaque; National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS）

頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中有密切的關(guān)系，早期主要表現(xiàn)為內(nèi)膜-中膜增厚，隨后粥樣斑塊逐漸形成，當(dāng)出現(xiàn)斑塊出血、破裂脫落或形成附壁血栓時(shí)，導(dǎo)致血管狹窄，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起缺血性腦卒中[1-2]。靜脈溶栓是治療動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)方法之一，通過藥物溶栓，達(dá)到血管再通的效果，其缺點(diǎn)是有部分患者治療效果欠佳。血栓內(nèi)接觸性溶栓時(shí)將溶栓微導(dǎo)管送至血栓處，經(jīng)微導(dǎo)管將溶栓藥物直接泵入斑塊處，溶栓藥物直接作用于動(dòng)脈斑塊，達(dá)到血管再通的效果[3-4]。本文旨在對(duì)比靜脈溶栓與血栓內(nèi)接觸性溶栓治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2020年9-12月在我院診斷治療的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。60例患者根據(jù)治療方法分為研究組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組中男、女分別為17例，13例，年齡50～74歲，平均（67.82±9.73）歲。研究組中男女分別為16例，14例，年齡51～75歲，平均（68.31±10.43）歲;兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡18～75歲，發(fā)病至入院<12 h，頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，患側(cè)肢體肌力0～3級(jí);患者對(duì)治療知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：血壓>180/120 mmHg，且用藥后難以控制;血源性腦栓塞;CT結(jié)果顯示腦出血;凝血功能異常，PLT<80×109/L;有出血傾向或出血性疾病;休克，嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病;有溶栓禁忌證;穿刺點(diǎn)有感染;孕婦;動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，導(dǎo)管難以通過;近3個(gè)月有腦出血病史。

1.2方法

研究組：肝素化條件下，在DSA下，采用Seldinger技術(shù)[6]，經(jīng)股動(dòng)脈插管，置入6F或5F導(dǎo)管，到達(dá)栓塞的頸動(dòng)脈，行血管造影，找到血栓的位置，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，插入多側(cè)孔Tracker-18微導(dǎo)管至血栓遠(yuǎn)心端，在遠(yuǎn)端選擇性造影，再撤回到血栓內(nèi)，經(jīng)注射器緩慢推注尿激酶。首先注入50萬U尿激酶，30 min內(nèi)微量泵勻速泵入，如果血管未再通，繼續(xù)注射（25～50）萬U尿激酶。總量不超過100萬U。同時(shí)給予擴(kuò)血管、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。對(duì)照組：患者入院后晚上檢查，確定溶栓方案。每天靜脈滴注（25～50）萬U尿激酶，連續(xù)3 d。其余治療同研究組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）分別于治療前及治療后3 d、7 d采用NIHSS評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（2）分別于治療前及治療后3 d評(píng)價(jià)頸部斑塊情況，采用血管彩超檢查，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括IMT、斑塊面積等指標(biāo)。

（3）治療后采用改良腦梗死溶栓治療分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral ischemia，mTICI）[8]評(píng)價(jià)血管再通情況。血管完全閉塞評(píng)0分;原始閉塞部位有灌注通過，但不能充盈至遠(yuǎn)端血管評(píng)1級(jí);動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全充盈，但充盈比例<2/3受累供血區(qū)，有灌注的主要血管分布比例<50%，評(píng)2a級(jí);造影劑完全充盈，>50%主要血管分布區(qū)有灌注，但排空延遲，沒有達(dá)到全部血管分布區(qū)正常灌注，評(píng)2b級(jí);造影劑完全、迅速充盈至動(dòng)脈遠(yuǎn)端，血管血流完全灌注評(píng)3級(jí)。

（4）治療后3個(gè)月采用mRS量表[9]對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。無癥狀評(píng)0級(jí);有癥狀但無殘疾評(píng)1級(jí);輕度殘疾評(píng)2級(jí);中度殘疾評(píng)3級(jí);重度殘疾評(píng)4級(jí);嚴(yán)重殘疾評(píng)5級(jí);死亡為6級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示為%，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行F檢驗(yàn)或者t檢驗(yàn);等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后NIHSS比較

兩組NIHSS治療后較治療前顯著降低（P<0.05）;研究組NIHSS治療后較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療前后頸部斑塊情況比較

治療后兩組IMT、斑塊面積較治療前減?。≒<0.05）;治療后，研究組IMT、斑塊面積顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療后血管再通情況評(píng)價(jià)

研究組11例血管完全再通，對(duì)照組5例;秩和檢驗(yàn)顯示，研究組血管再通情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組mRS評(píng)分比較

研究組mRS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3討論

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，有研究顯示[10-11]，脂類代謝異常、平滑肌細(xì)胞增殖、炎癥因子相互刺激是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制之一[12-13]。左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊較右側(cè)多見，常為首發(fā)。頸動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在老年，病變進(jìn)展一般比較緩慢，但當(dāng)斑塊增大導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄或血流動(dòng)力學(xué)改變后，部分患者可發(fā)展迅速，可能與頸動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、斑塊內(nèi)出血及附壁血栓形成等有關(guān)。

血栓是因各種原因?qū)е卵褐械某煞钟梢后w狀態(tài)析出、凝固，形成血塊，導(dǎo)致血栓形成。絕大多數(shù)血栓是發(fā)生在血管腔內(nèi)，因此動(dòng)脈血栓會(huì)造成動(dòng)脈的缺血，靜脈血栓會(huì)造成靜脈的淤血。溶栓治療是使用藥物使血栓溶解。纖維蛋白是血栓的重要成分之一，目前的溶栓藥物主要是針對(duì)溶解纖維蛋白，使纖維蛋白轉(zhuǎn)化為有活性的纖維蛋白酶，從而使血栓溶解。血栓內(nèi)接觸性溶栓優(yōu)勢是可以早期開通血管，恢復(fù)血流，顯著改善局部缺血狀態(tài)[14-15]。溶栓治療包括局部的外周溶栓，在外周靜脈內(nèi)滴注尿激酶等溶栓藥物進(jìn)行溶栓，其優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)比較安全，但是效果也較緩慢。直接接觸溶栓是目前臨床上一種較新穎的溶栓方式[16-18]。在臨床上選擇溶栓的方法應(yīng)根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、病情來綜合考慮。陳春倫等[19]采用導(dǎo)管接觸性溶栓治療下腔靜脈合并髂靜脈血栓12例，患者下腔靜脈血栓均消失，下肢腫脹緩解，所有患者術(shù)后半個(gè)月達(dá)到取出下腔靜脈濾器標(biāo)準(zhǔn)，成功取出下腔靜脈濾器。馬蓓潔等[20]采用導(dǎo)管接觸性溶血聯(lián)合機(jī)械碎栓治療下肢深靜脈血栓形成，再通效果好，并發(fā)癥少，對(duì)凝血功能影響小。本次研究中研究組采用血栓內(nèi)接觸性溶栓，對(duì)照組采用靜脈溶栓，結(jié)果顯示研究組患者再通效果優(yōu)于對(duì)照組，NIHSS改善更顯著，頸部斑塊面積更小，預(yù)后更好。

綜上所述，血栓內(nèi)接觸性溶栓治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊再通率高，預(yù)后好。

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