倪曉燕， 曾愛春， 羅斌， 年芳， 曾谷清

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤和第一大癌癥死因，其發(fā)病率和死亡率逐年升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1-2]?；熥鳛橹?、晚期肺癌常見的姑息治療手段，在有效殺滅腫瘤細胞的同時也會損傷正常的組織細胞，誘發(fā)惡心、嘔吐、骨髓抑制等多種不良反應[3]。肺癌化療患者癥狀重，生活質(zhì)量差[4]，肺癌化療患者自我管理水平的高低直接影響化療效果，提高患者的自我管理水平，有利于減輕癥狀，提高生活質(zhì)量[5]。自我管理是指患者主動參與疾病的治療過程并且發(fā)揮積極作用的自我行為約束和自我行為監(jiān)督，這種能力需通過患者實施具體的自我管理行為得以體現(xiàn)[6]。近年來，自我管理的相關(guān)研究多聚焦于冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病患者，而探討肺癌化療患者自我管理行為及其影響因素的研究較少。基于此，本研究旨在了解肺癌化療患者自我管理行為水平現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以幫助患者形成良好的自我管理行為，為開展肺癌化療患者的干預提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年6月—2021年2月衡陽市某三甲醫(yī)院收治的300例肺癌化療患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理學確診為肺癌三個月以上，且TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；②正在接受化療治療；③無心、肝、腎功能不全及血液??；④簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：①并發(fā)其他惡性腫瘤者；②意識不清或無法配合者；③對病情不知曉者。

1.2 研究工具

①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)等內(nèi)容。②領悟社會支持量表：由Zimet等[7]編制，2001年姜乾金[8]學者將其修訂成中文版，其Cronbach'sα系數(shù)為0.893，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度，12個條目，從“極不同意”到“極同意”分別計1～7分，總分范圍為12～84分，12～36分為低支持水平；37～60分為中等支持水平；61～84分為高支持水平，得分越高代表個體主觀感受到的領悟社會支持越高。③肺癌化療患者自我管理量表：由楊靜[4]學者于2015年編制，共有飲食管理、日常生活管理、治療相關(guān)管理、社會心理管理4個維度，29個條目。從“從不”到“總是”分別計為1～4分，總分范圍為29～116分，60以下為低自我管理行為水平；60～80分為中等；總分>80分為高自我管理行為水平，得分越高，說明患者自我管理行為越好，該量表信效度良好，Cronbach'sα系數(shù)為0.92。為使本研究使用的量表各維度具有可比性，根據(jù)量表的實際得分換算出標準分，標準分=實際得分/此項可能最高分×100%。本研究共發(fā)放問卷310份，回收有效問卷300份，回收有效率為96.8%。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前向患者介紹研究的目的、意義及填寫方法，獲得知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導語發(fā)放問卷。采用無記名方式獨立填寫，當場檢查并收回。本研究已通過該醫(yī)院倫理委員會審核。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 肺癌化療患者基本情況及其對自我管理行為影響的單因素分析

本研究肺癌化療患者男女比例近似為4∶1，年齡在49～79歲，平均為(63.00±6.38)歲，69.7%的患者為小學及以下學歷，農(nóng)民占比為56.8%；58.3%的患者醫(yī)保類型為新農(nóng)合，病程小于6個月、Ⅳ期的患者居多。單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、子女個數(shù)、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、疾病了解程度、病程、戒煙時間、TNM分期、化療次數(shù)的患者自我管理行為得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余項目得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 (續(xù))

2.2 肺癌化療患者的自我管理行為、領悟社會支持得分情況

肺癌化療患者自我管理行為得分為(65.55±5.20)分，換算成標準分為56.5%，處于中等偏下水平，其中自我管理行為水平高者7例(2.3%)，中等者260例(86.7%)，低者33例(11%)。從各項標準分可知，各維度得分由高到低依次為日常生活管理、飲食管理、心理管理、治療相關(guān)管理。領悟社會支持得分為(58.20±2.70)分，其中高支持水平者71例(23.7%)，中等支持水平者229例(76.3%)，根據(jù)標準分，可知各維度得分由高到低依次為家庭支持、其他支持和朋友支持。見表2。

表2 肺癌化療患者自我管理行為及社會支持得分

2.3 肺癌化療患者自我管理行為與領悟社會支持的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析表明，肺癌化療患者自我管理行為與領悟社會支持呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學意義(r=0.776，P<0.001)。見圖1。

2.4 肺癌化療患者自我管理行為影響因素的多元線性回歸分析

以自我管理行為總分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的項目和領悟社會支持作為自變量進行多元逐步線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，文化程度、醫(yī)保類型、疾病了解程度、病程、領悟社會支持5個變量進入了回歸方程，調(diào)整后的R2=0.783，說明納入的變量可以解釋自我管理行為78.3%的變異量。各自變量賦值情況及結(jié)果見表3、表4。

表3 自變量賦值表

表4 肺癌化療患者自我管理行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 肺癌化療患者自我管理行為水平有待提高

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者的自我管理行為總分為(65.55±5.20)分，稍高于楊靜[4]對肺癌化療患者的研究結(jié)果[(59.50±8.40)分]，主要考慮與樣本來源差異有關(guān)，本研究的調(diào)查對象中，年齡<60歲、職業(yè)為工人和干部的患者占比高于楊靜等的研究。根據(jù)標準分可知，自我管理行為各維度均分最高的是日常生活管理，最低的為治療相關(guān)管理，其原因可能是調(diào)查者為農(nóng)民、小學及以下文化水平者居多，對自身日常生活的管理能力尚可，但對于治療等專業(yè)知識的接受及掌握程度相對較弱。同時肺癌患者化療癥狀重，確診為癌癥后患者的焦慮、恐懼等心理負擔重，自我管理效能降低，依賴性増加，缺乏自我管理的意識。提示醫(yī)護人員在護理自我管理行為水平低的肺癌化療患者時，應加強對治療相關(guān)等專業(yè)知識的宣教，提高患者的健康素養(yǎng)和自我管理意識，從而提高其自我管理行為水平。

3.2 領悟社會支持能提高肺癌化療患者自我管理行為水平

領悟社會支持是指人們主觀感受到的被尊重、被理解的情緒體驗，提高領悟社會支持水平，有利于行為的轉(zhuǎn)變。本研究結(jié)果顯示，領悟社會支持是影響自我管理行為的重要因素，兩者呈正相關(guān)(r=0.776)。這一發(fā)現(xiàn)與Mohebi等[9]的研究結(jié)果一致，患者的領悟社會支持水平越高，其進行自我管理的信心越強，自我管理行為水平越高。本研究中領悟社會支持得分為52～68(58.20±2.70)分，處于中等水平，雖略高于孫怡等[10]研究的269例晚期胃癌患者的得分(57.28±11.85)分，但肺癌化療患者得到的社會支持并不理想。這可能因為肺癌是慢性、難愈性的疾病，化療并不能完全殺滅腫瘤細胞，患者“帶癌”生存，仍然面臨著腫瘤擴散、癥狀加重的威脅，加上化療的不良反應，致使患者癥狀和心理負擔嚴重，社會支持的利用能力降低。其中家庭成員是患者最有力的社會支持，其得分高于朋友支持和其他支持，這與魏穩(wěn)穩(wěn)[11]的研究結(jié)果相似，可能與老年肺癌患者社交圈小，照顧者多為家人有關(guān)，且部分患者認為患病是不幸的遭遇，不愿將患病情況告知親戚和朋友。這提示醫(yī)護人員在實施干預時，應注意糾正患者的錯誤認知，幫助患者盡早啟動社會支持系統(tǒng)，提高社會支持的利用度，從而提高患者的自我管理行為水平。

3.3 肺癌化療患者的自我管理行為受多種因素的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度越高，自我管理行為水平越高，該研究結(jié)果與穆欣等[12]的結(jié)論一致。這可能是因為患者的文化程度越高，其接受及掌握疾病相關(guān)知識和自我管理技巧的能力越強，擁有更強的自我管理效能，從而表現(xiàn)出更高的自我管理行為水平。其次，文化程度高者與醫(yī)護人員溝通障礙相對較少，遵醫(yī)行為也較好。為此，建議醫(yī)護人員根據(jù)患者的文化程度實施個性化的健康教育，重點關(guān)注文化程度較低的患者，通過視頻、圖畫等通俗易懂的方式重點、反復講解疾病相關(guān)知識，以增強其對疾病的了解，提高自我管理行為水平。

其次，病程越長、對疾病的了解程度越高，自我管理行為水平越高。該結(jié)論與盧冰清等[13]、麻倩等[14]結(jié)論一致。確診初期患者多關(guān)注于疾病的治療和心理的調(diào)整，并未意識到自我管理的重要性且缺乏自我管理的相關(guān)知識和技能。但隨著病程延長，患者通過多渠道、持續(xù)關(guān)注病情的相關(guān)信息，對疾病和診療信息的掌握程度也隨之增加，對于并發(fā)癥的風險感知和自我管理意識逐漸增強，從而提高了其自我管理行為水平。

最后，醫(yī)保類型也是影響患者自我管理行為的因素，公費/商業(yè)保險者自我管理行為得分最高，然后依次為職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保的患者，該研究結(jié)果與杜亞男等[15]的研究一致。考慮到新農(nóng)合醫(yī)保的患者多為賦閑在家的農(nóng)民，無固定的經(jīng)濟來源，高昂的治療費用給患者造成了嚴重的經(jīng)濟和心理負擔，同時此類患者文化程度較低，較少主動尋求自我管理，因而呈現(xiàn)出了較低的自我管理水平。職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者，需要自己承擔大部分的醫(yī)療費用，對于靶向與免疫治療等費用昂貴的治療方案有所顧忌，而公費/商業(yè)保險者多為文化程度較高的離退休人員，報銷比例大，常積極尋求和掌握自我管理的相關(guān)知識，治療依從性高。這提示臨床工作者應多關(guān)注新農(nóng)合等報銷比例較低的患者，定期為其提供心理輔導及開展自我管理教育。

4 結(jié)論

肺癌化療患者自我管理行為水平有待進一步提高，領悟社會支持、文化程度、病程、疾病的了解程度、醫(yī)保類型是患者自我管理行為水平的影響因素。醫(yī)護人員一方面可從家屬、親友等方面增強患者的社會支持水平，提高社會支持利用度；另一方面需重點關(guān)注文化程度低、病程短、對疾病不太了解、醫(yī)保報銷比例低的患者，通過開展知識講座、心理輔導等途徑，增加自我管理的相關(guān)知識，幫助患者形成良好的自我管理行為，從而減輕癥狀、提高生活質(zhì)量。