陳德滔 潘海蘭 廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院口腔科 5800； 廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院口腔科

上頜第一磨牙在全部恒牙中是最早萌出的，近中頰根根管形態(tài)復雜，呈扁且彎曲，臨床上常見有單根和雙根，雙根管發(fā)生率可達61%～77%[1]，但3根管情況屬于少見?，F針對右上頜第一磨牙近中頰根3根管1例進行病例報道。

1 病例資料

1.2 方法 處置:顯微鏡下，術中常規(guī)采取倒“三角形”進行26開髓并揭開髓頂，去除髓腔、 根管內腐質，采用DG-16牙髓探針探及MB1、DB、P。近中頰根繼發(fā)牙本質較多，提示近中根可能有未探及根管或遺漏牙根。在近中頰根處修整開髓口，使近中開口邊緣平行近中邊緣嵴，從而形成“四邊形”開髓口。MB1偏腭側約4mm定位到第四根管，超聲震蕩繼續(xù)去鈣化牙本質，DG-16探查MB1與第四根管間有陷入感，顯微鏡下進一步查找，疑似探及根管口，用8#K銼逐步深入疏通，進一步定位到第五根管(圖2)。10# K銼疏通5根管，發(fā)現MB1、MB2，MB3獨立根管口，而MB2、MB3同一根尖孔。測量根管工作長度，MB3根管及DB均18mm，P為19mm，使用登士柏Waveone系統(tǒng)進行根管預備， 過程中配合1%次氯酸鈉根管沖洗，然后使用超聲進行根管蕩洗，最后使用登士柏氫氧化鈣糊劑根管消毒1周。 術后1周復診，患者訴患牙無疼痛不適，查體：26探診(-)，叩診(-)，無松動，頰側牙齦無紅腫、壓痛。處置:26去封物，根管無異味、無異常滲出，試主尖，根尖片示DB、P、MB1、MB2，MB3主牙膠尖合適(圖3)。登士柏AH-Plus根充糊劑+BL連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填，富士Ⅸ玻璃離子暫封。術后復查根尖片示5根管恰填(圖4～5)。

圖1 根管治療前 X 線

圖2 顯微鏡下探查5根管 圖3 根管充填前試主尖

圖4 顯微鏡下根管充填后 圖5 根管充填后X片復查

2 結果

3 討論

本病例一開始作常規(guī)三角形開髓口，定位到MB1、DB、P這3根管口，考慮到MB2的發(fā)生率高，可達60%以上，繼續(xù)在近中頰根處修整開髓口，使近中開口邊緣平行近中邊緣嵴處，從而形成四邊形開髓口[2]，果然MB1偏腭側約4mm處發(fā)現了第四根管。據相關文獻報道：MB1偏腭側2mm范圍內可探查到MB2[3-4]。此時的4mm>2mm，考慮是否存在第五根管，繼續(xù)使用超聲蕩洗根管口，顯微鏡下在MB1與第四根管之間探查，定位到了第五根管。本病例是先探查到了MB3(第四根管)，再探查到MB2(第五根管)。

臨床中上頜磨牙近中頰根3根管的發(fā)生率較低，常會出現遺漏，偶爾學者報道[5-6]， 但報道總發(fā)生率偏低，為1.3%～2.4%，其中Kim等[7]學者報道發(fā)生率為0.1%。臨床中常會出現遺漏。最常見的根管形態(tài)是3-2型[8]，統(tǒng)計已報道的MB3病例，3-2分型占25%[9]，占比最高。而本病例MB1、MB2、MB3獨立根管口，而MB2、MB3同一根尖孔，符合3-2型。

通過此病例根管定位可總結如下：(1)避免根管治療過程中遺漏根管，術前使用 CBCT檢查十分重要，是研究牙根及其根管系統(tǒng)較為直接先進的方法[10-11]；可通過三維重建方法顯示根管最實際解剖形態(tài)以及直接確定根管的數目及根管走向。(2)顯微鏡聯合超聲根管治療在疑難根管治療中也尤為重要，臨床工作中鈣化根管肉眼無法定位根管口，但通過超聲器械震動去除多余的繼發(fā)牙本質，并在顯微鏡放大倍數下探查，大大提升了疑難根管口的定位。(3)還可以通過采用加熱的次氯酸鈉液體的香檳氣泡法、光纖照明法、不同角度的X線片投照法、亞甲基藍染色法等探查定位根管口[12]。

總之，上頜第一磨牙在牙體根管形態(tài)最為復雜，在臨床工作中大家需要有近頰根可能存在3根管的概念，需要輔助CBCT及顯微鏡進行根管定位，避免治療過程中根管遺漏，影響最終治療效果。