柳志成，周燕萍，余霖

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061)

竹茹味甘性微寒，歸肺、胃、心、膽經(jīng)，有清熱化痰、除煩止嘔之功[1]。《長沙藥解》[2]云：“竹茹甘寒之性，善掃瘀濁而除嘔噦，清金斂肺，更其所長?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]云：“竹茹味淡，性微涼。善開胃郁，降胃中上逆之氣使之下行?！鼻宕鷾夭W(xué)家王孟英喜用竹茹治療溫病，筆者通過對其溫病醫(yī)案用藥進行初步統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)使用頻率最高的為竹茹，頻次為185次，占總方劑數(shù)的43%。本文以溫病學(xué)理論作為指導(dǎo)，結(jié)合中藥學(xué)相關(guān)理論，運用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對王孟英醫(yī)案中的溫病醫(yī)案進行數(shù)據(jù)挖掘，歸納王孟英在溫病治療中運用竹茹的規(guī)律，為研究王孟英學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗提供參考。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源及篩選 數(shù)據(jù)來源于中國中醫(yī)藥出版社出版的《王孟英醫(yī)案》[4]及《王孟英醫(yī)學(xué)全書》[5]。參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合要求的溫病醫(yī)案。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)案符合《溫病學(xué)》教材“十三五”第2版中診斷標(biāo)準(zhǔn)；溫病名須在文獻中或在著作目錄下出現(xiàn)；醫(yī)案真實可查，療效確切；醫(yī)案癥狀完整，藥物組成完整；若僅有方劑名稱而無組成者若該方劑能在其他中醫(yī)文獻查出藥物確切組成亦可；復(fù)診記錄中藥物加減的結(jié)果可作為新的方劑加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)案方劑中無完整的藥物組成，或方劑無法在文獻中查閱到；醫(yī)案無癥狀或癥狀極少；醫(yī)案中僅使用外用方劑。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel(Office 2010)軟件并建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS Modeler18.0版軟件對高頻藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

共納入王孟英溫病醫(yī)案279則，處方430首，高頻藥物(頻數(shù)≥30)見表1。以最小支持度10%、最小置信度60%和最大前項數(shù)1以及最小支持度10%、最小置信度70%和最大前項數(shù)2對高頻藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，所得藥對配伍規(guī)則結(jié)果詳見表2。根據(jù)藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則，采用網(wǎng)絡(luò)視圖的方式展示藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則，見圖1。

表1 溫病高頻藥物(頻數(shù)≥30) Tab.1 High frequency drugs for febrile diseases(frequency ≥30)

由表2可見，在單味藥中，竹茹與枇杷葉、旋覆花、瓜蔞的關(guān)系最為密切；在藥對中，竹茹與天花粉-知母、黃連-半夏的關(guān)系最為密切。由圖1可見，竹茹位于全圖的最下端，與其他眾多藥物有密切的聯(lián)系。其中實線較粗的有玄參、瓜蔞、白薇、石菖蒲、枇杷葉、旋覆花、半夏、黃芩和金銀花。說明王孟英在運用竹茹治療溫病時，常與這些藥物聯(lián)用。

表2 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 Tab.2 Association rules for high frequency drugs %

圖1 藥對組關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)視圖(實線越粗，表示支持度越高) Fig.1 Network view of drug pair group association rules(the thicker the solid line，the higher the level of support)

3 討論

王孟英運用竹茹所治療的溫病病機多屬“痰熱互結(jié)”，多見于“濕溫”“暑溫夾濕”“伏暑”等濕熱類溫病。溫?zé)犷悳夭?，如風(fēng)溫、春溫、暑溫，若患者素體多痰多濕，導(dǎo)致熱邪夾痰，表現(xiàn)出“身熱面赤、心煩口渴、痞滿納呆、渴欲飲水而得水則嘔、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)”等癥狀時，或因痰熱所致“嘔吐”“煩躁”“氣機不暢”等癥，也多用之。痰熱內(nèi)結(jié)于胃腑，胃失和降，胃氣上逆而作嘔；痰熱擾動心神，或痰熱盤踞胸膈，胸中氣機壅滯而煩躁；痰熱為有形之邪，阻滯氣機，經(jīng)絡(luò)不暢，諸證迭出。竹茹為“竹之脈絡(luò)”，以竹之脈絡(luò)而通人之脈絡(luò)，故有通透經(jīng)絡(luò)、疏瀹氣機之功。

3.1竹茹配枇杷葉、旋覆花、瓜蔞、石菖蒲 若痰熱阻滯、肺胃不降，則用竹茹加枇杷葉、旋覆花、瓜蔞、石菖蒲以清熱化痰，肅降氣機。如患者①“寒熱大作，莖縮不能小溲，氣喘大汗，眩暈不支，脘下拒按，苔色黃膩，脈緩大而滑”，藥后“大吐痰涎而喘汗平，莖舒溲暢而大解行，知饑而愈”；患者②“發(fā)熱，左脅疼，咳嗽礙眠，痰出甚臭，渴飲譫語，便秘溲赤，平昔嗜飲，醉后必向左臥，苔黃舌絳脈滑數(shù)”，藥后“大便行，譫語止。熱凈能眠，知饑苔退，改授甘涼養(yǎng)液而瘳”；患者③“寒熱如瘧，胸痞，呃忒自汗，渴飲不食，顴赤便泄，脈伏”，藥后“呃止脈出，大有轉(zhuǎn)機”；患者④“形瘦體弱，寒少熱多，二便澀滯，脘膈悶極，不渴，苔膩，脈緩滑而上溢”，藥后“苔色漸退，浹旬而愈”。

枇杷葉苦，微寒，歸肺、胃經(jīng)，功主清肺止咳，降逆止嘔。《本草新編》[6]云：“枇杷葉凌冬不凋，自是益陰妙藥，除嘔噦不已，亦解口渴”。旋覆花苦、辛、咸，微溫，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，功主降氣消痰，行水止嘔?！堕L沙藥解》[2]云旋覆花能“清氣道而下痰飲”，為降氣消痰之良品。瓜蔞甘、微苦，寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，功主清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤燥滑腸?！堕L沙藥解》[2]云瓜蔞：“肅清涼潤，善解郁煩，濁氣郁蒸，涎沫黏聯(lián)，心緒煩亂，不可言喻者得之，肺腑清潔，神氣慧爽，洗心滌肺之妙藥也?！笔牌研?、苦，溫，歸心、胃經(jīng)，功主開竅豁痰，醒神益智，化濕開胃?！侗静菪戮帯穂6]云：“石菖蒲能開心竅，善通氣?！币陨纤乃?，均能化痰而肅降人體氣機，分別配合竹茹使用，清熱化痰與降氣化痰并重，適用于溫病患者痰熱并重且肺胃氣機阻滯者。此外，“小陷胸湯”“二陳湯”中半夏、陳皮等皆宣展氣機，燥濕化痰之品，王孟英常將竹茹與之合用，加強化痰降氣之功。

3.2竹茹配黃芩、金銀花 若痰熱蘊毒，則使用竹茹與黃芩、金銀花相配以清熱化痰解毒。如患者⑤“霍亂而兼溺血如注，頭疼如劈，自汗息微”，藥后“霍亂即安、旬日而愈”；患者⑥“熱熾神昏，胸高氣逆，溺如赭赤，口渴不食不便”，藥后“瘧果斷”；患者⑦“忽發(fā)寒熱，肢麻頭痛，徹夜不眠，嘈雜如饑，咽喉似阻，食飲難下，汗僅出于上焦，苔微黃滿膩，脈弦而數(shù)”，“服數(shù)劑而痊”；患者⑧“寒少熱多，滯下五色，面垢，干嘔口渴，痛脹溺赤，汗出神疲，苔黃，脈至洪數(shù)不清”，“投匕即減，三服而起”等。

金銀花甘寒，歸肺、心、胃經(jīng)，功主清熱解毒，疏散風(fēng)熱?！侗静菪戮帯穂6]云：“金銀花，消毒之神品也。尤妙在補先于攻，消毒而不耗氣血?！秉S芩苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，功主清熱燥濕，瀉火解毒，止血安胎?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]云：“黃芩最善清肺經(jīng)氣分之熱，由脾而下通三焦，達于膀胱以利小便。又善入脾胃清熱，由胃而下及于腸，以治腸癖下利膿血。又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來。兼能調(diào)氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之。又善清軀殼之熱，凡熱之伏藏于經(jīng)絡(luò)散漫于腠理者，皆能消除之?！币陨蟽伤幘芮鍩峤舛荆c竹茹相配使用，適用于溫病毒、熱、痰互結(jié)較重者。此外，“清瘟敗毒飲”“黃連解毒湯”中，“三黃”、石膏等苦寒直折、辛寒透熱之品，能夠迅速撲滅燎原之火，助竹茹清熱化痰之功，因此王孟英也每與之同用。

3.3竹茹配半夏、黃連 若痰熱內(nèi)盛，中焦氣機不暢，則使用竹茹與黃連、半夏相配，辛開苦降，清熱化痰，宣降氣機。如患者⑨“胸中痞結(jié)，苦渴，溲如熱湯，帶下如注，苔黃，脈弦滑右甚”，藥后“大吐膠痰，瘧亦漸罷”；患者⑩“肢瘛腹痛，臥則昏譫，坐起即清，膈間痞悶，飲亦礙下，身面赤色，齦腫而疼，舌色紫腫，苔厚膩黃”，藥后“便色始正而瘧亦止，胃醒安谷而瘳”；患者“胸頭痞脹，米飲不沾，口渴，溲熱而痛，凜寒身熱，夜不成眠，神憊形消，苔黃膩”，藥后“寒熱大減，且能啜粥，用清養(yǎng)法而痊”；患者“便秘溲短，胸痞不沾粒米，苔色膩黃，脈滑右甚”，藥后“胸次豁然而愈矣”等。

半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，功主燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)?！侗静菪戮帯穂6]云：“半夏統(tǒng)治痰涎甚驗。無論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰結(jié)、痰迷，俱可用?！?黃連苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，功主清熱燥濕，瀉火解毒。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[7]云：“黃連至苦而反至寒，則得火之味與水之性者也，故能除水火相亂之病。水火相亂者濕熱是也，凡藥能去濕者必增熱，能除熱者必不能去濕。惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得，莫神于此。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]云：“黃連善入心以清熱，心中之熱清，則上焦之熱皆清。其色純黃，能入脾胃以除實熱?！敝袢?、黃連、半夏三藥配合，黃連苦寒降泄，清泄胃熱而燥濕，以開中焦氣分之熱結(jié)；半夏辛開，溫燥脾濕，祛痰降逆，以開中焦氣之分濕結(jié)；竹茹功專清熱化痰，搜刮體內(nèi)頑痰，以開中焦氣分之痰結(jié)。三藥配伍，常見于 “黃連溫膽湯”中，用于溫病濕熱痰濁中阻之證。此外，“溫膽湯”“雪羹湯”“小陷胸湯”等方清熱化痰之力較強，當(dāng)痰熱較盛、膠結(jié)難化之時，單憑竹茹獨木難支，常與諸方合用，共建清熱化痰之功。

3.4竹茹配玄參、白薇 若痰熱深入營血，常配以玄參、白薇清熱化痰，涼血滋陰。如患者“神昏氣逆，鼻衄大流，面赤音低，不眠脘悶，大渴溺赤”，藥后“解堅矢，吐膠痰，知饑熱退而愈”；患者“惡寒，氣逆不饑，溲頻數(shù)而濃赤不禁，陰莖已縮，兩手紫黯，舌本紫而滑澤無苔，脈甚虛軟，尺中甚弱”，藥后“大解復(fù)行，神氣漸謐，諸恙尋愈”；患者“昏譫不眠，善嘔便秘，汗出不解，口干脈澀”， “投數(shù)劑而愈”；患者“神昏譫語，無眠耳聾，頻吐自沫，溺少渴飲不饑，熱微汗頻出。舌絳脈數(shù)”“數(shù)服而愈”等。

玄參甘苦咸，微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，功主清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)。《本草新編》[6]云：“腎火沸騰，當(dāng)以微寒從治。元參正微寒之品，而又善散浮游之火，治之正復(fù)相宜；又治空中氤氳之氣，瀉火正其所長。此又治胃之所必需也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》[7]云：“玄參色黑屬腎而性寒，寧火而微補，能除腎家浮游上升之火?！卑邹笨嘞毯瑲w胃、肝、腎經(jīng)，功主清熱涼血，利尿通淋，解毒療瘡?！侗静菪戮帯穂6]云：“白薇療溫瘧，寒熱酸疼灑灑，發(fā)作有時。邪病多熱，白薇寒以解熱而卻邪。”以上兩藥均能清熱涼血解毒，與竹茹配合使用，適用于溫病熱入營血而痰熱較重者。此外，“清營湯”“犀角地黃湯”“王晉三犀角地黃湯”中犀角、生地、丹皮與玄參、白薇、竹茹等相伍，則可于清熱化痰之外，力定血熱燔灼之勢。

3.5竹茹配知母、天花粉 若痰熱內(nèi)盛，津液已傷，則用竹茹、知母、天花粉清熱化痰，瀉火滋陰。如患者“呃忒，口膩，雖覺嗜飲，而水難下膈，頻吐涎沫，便秘溺赤，潮熱往來，少腹如烙，按之亦不堅滿，脈澀數(shù)上溢”“服之各恙遞減，糜粥漸加。半月后始得大解，而腹熱全消，谷食亦安。乃與滋陰善后而愈”；患者“脅肋筋掣，氣逆痰多，熱壯神昏，莖縮自汗，舌絳無津，脈見芤數(shù)，有陰虛陽越，熱熾液枯之險”，“一劑知，四劑安，隨以大劑養(yǎng)陰而愈”；患者“嘔吐發(fā)熱，眩暈心嘈，大解溏瀉，口渴溲痛”，藥后“熱退吐止”；患者“渴飲溲赤，動則喘逆，夜不成眠，痰多畏冷，舌絳苔黃，脈滑數(shù)”，藥后“漸能安寐，各恙降序”等。

知母苦甘寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，功主清熱瀉火，滋陰潤燥?！侗静菪戮帯穂6]云：“知母最善瀉胃、腎二經(jīng)之火，解渴止熱?！碧旎ǚ鄹?、微苦，微寒，歸肺、胃經(jīng)，功主清熱瀉火，生津止渴，消腫排膿。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]云：“天花粉味苦微酸，性涼而潤，清火生津，為止渴要藥?！薄额櫵蓤@醫(yī)鏡》[8]云：“天花粉為潤燥止渴、消痰解熱之品，微苦降火，甘不傷胃，作粉食之，大宜虛弱人?！敝袢闱鍩峄?，知母上能潤肺瀉火，中能清胃熱，下補腎陰瀉虛火，天花粉甘酸生津，苦寒清熱。三藥相配，對于溫?zé)犷悳夭A痰，或者濕熱類溫病后期陰傷較著時，有較好療效。此外，“白虎湯”“沙參麥冬湯”“竹葉石膏湯”等清熱與生津并舉，養(yǎng)陰而不礙痰，清熱而不傷陰，王孟英每與之同用，共奏清熱化痰養(yǎng)陰之功。

3.6竹茹防治新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)的應(yīng)用 竹茹在新冠肺炎疫情中使用較廣。中國南方地卑水濕，濕毒之邪易于化熱，而演變成“濕熱”“痰熱”，因此廣東省[9]、廣西壯族自治區(qū)[10]、江蘇省[11]等多處南方省份的新冠肺炎防治方案中，均使用了竹茹。如在《廣東省新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識(試行第1版)》中，對于“輕型”的“風(fēng)熱夾濕”證，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛鼻塞、口干而渴、咽喉干疼、頭重體倦、胸悶納差、小便赤、大便黏滯不爽、舌紅苔黃膩、脈浮滑等癥狀時，在疏風(fēng)解表、清熱宣肺的基礎(chǔ)上加入姜竹茹15 g清熱通絡(luò)。對于“普通型”之“邪蘊肺胃”證，出現(xiàn)發(fā)熱、身熱不揚、乏力、周身酸痛、咳嗽咯痰、胸悶納呆、惡心嘔吐、大便黏膩不爽、舌淡苔白膩、脈濡滑等癥狀時，在化濁和中、宣肺止咳的基礎(chǔ)上加入姜竹茹15 g清熱化痰。在《江蘇省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)辨治方案(試行第3版)》中，對于“恢復(fù)期”的“氣陰兩傷”證，出現(xiàn)氣短倦怠、乏力、納差、嘔惡痞滿、便溏不爽、舌淡胖苔白膩、脈細(xì)等癥狀時，在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加入竹茹10 g清熱化痰和胃。在各地名醫(yī)治療新冠肺炎的過程中，也廣泛使用竹茹。如成哲等[12]及李斌等[13]運用蒿芩清膽湯治療新冠肺炎也取得了良好的療效。成哲等[12]認(rèn)為新冠肺炎發(fā)病后寒郁熱化，治宜利濕為主，視疾病轉(zhuǎn)歸兼以清熱。故應(yīng)在發(fā)病早期表現(xiàn)出熱象之時即運用蒿芩清膽湯清膽利濕、和解少陽，并伴隨疾病轉(zhuǎn)歸過程加減或改方。李斌等[13]認(rèn)為濕毒疫氣入里化熱，濕熱阻于膜原、三焦和肺臟，當(dāng)以蒿芩、竹茹為君的蒿芩清膽湯調(diào)和樞機、暢利三焦為法。

4 結(jié)束語

王孟英治療溫病喜用竹茹，總以清熱化痰為要，視病機演變與偏重，常與行氣、解毒、化痰、涼血、養(yǎng)陰之品同用。若痰熱內(nèi)結(jié)導(dǎo)致肺胃氣機郁結(jié)，出現(xiàn)案中“脘下拒按”“胸痞”“呃忒”“脘膈悶極”等癥，常配入枇杷葉、旋覆花、瓜蔞、石菖蒲等降氣化痰之品，也同時與“小陷胸湯”“二陳湯”等同用，清熱化痰的同時疏瀹人體氣機。若痰熱在里，熱盛化毒，出現(xiàn)案中“頭疼如劈”“熱熾神昏”“胸高氣逆”等癥時，常配入黃芩、金銀花等清熱解毒之品，也多與“清瘟敗毒飲”“黃連解毒湯”等同用，清熱化痰與清熱解毒并舉。若痰熱并重，出現(xiàn)案中“胸中痞結(jié)”“苔厚膩黃”“脈弦滑甚”等中焦癥狀時，常配入黃連、半夏等清熱燥濕化痰藥，也常與“溫膽湯”“雪羹湯”“小陷胸湯”等同用，辛開苦降，清熱化痰，行氣開結(jié)。若痰熱在里，且熱邪深入營血，出現(xiàn)案中“神昏譫語”“舌絳脈數(shù)”“溺赤”等癥狀時，常配入玄參、白薇等清熱涼血之品，也多與“清營湯”“犀角地黃湯”“王晉三犀角地黃湯”等同用，清熱化痰與清營涼血并重。若痰熱在里，兼陰虧已著，出現(xiàn)案中“口渴”“舌絳無津”“脈澀數(shù)”等癥狀時，常配入知母、天花粉等清熱生津，也多與“白虎湯”“沙參麥冬湯”“竹葉石膏湯”等同用，清熱化痰的同時顧護津液。