嚴宏偉

(湖北省公安縣人民醫(yī)院骨二科，湖北公安 434300)

表1 手術(shù)前后功能指標(biāo)比較

頸椎后路椎板成形術(shù)(posterior cervical laminoplasty, PCL)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的重要方法，但術(shù)后頸椎活動度降低、軸性癥狀時有發(fā)生，而頸后伸肌群損傷導(dǎo)致的頸椎穩(wěn)定性下降是上述并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[1]。本研究對傳統(tǒng)PCL手術(shù)進行改良，經(jīng)肌間隙入路保留伸肌群，減少了伸肌群及相關(guān)附屬結(jié)構(gòu)的術(shù)中損傷，取得了較好效果。現(xiàn)納入38例多節(jié)段CSM患者，探討該術(shù)式的可行性及臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年6月～2019年6月本院采用經(jīng)肌間隙保留伸肌群入路PCL手術(shù)治療的38例多節(jié)段CSM患者，男20例，女18例；年齡43～75歲，平均(58.12±4.91)歲；患病節(jié)段：C2-C52例，C3-C612例，C4-C716例，C3-C78例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，取俯臥手術(shù)位，稍墊高胸部與雙肩，頸部適當(dāng)前屈。以C3-C7患病為例，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取C2-T1棘突正中手術(shù)切口，逐層打開皮下組織，自中線位置將斜方肌筋膜切開并向兩側(cè)牽拉，稍向外游離可見頭半棘肌、頸半棘肌間隙，由此間隙向頭尾兩端鈍性分離，注意保護頸深動脈，仔細止血。沿間隙能觸摸側(cè)塊結(jié)構(gòu)，電刀游離小關(guān)節(jié)肌肉止點并向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露至小關(guān)節(jié)、椎板連接部位，完全顯露C3-C7小關(guān)節(jié)、椎板連接處。相同方式進行對側(cè)結(jié)構(gòu)顯露。為顯露、切除C2-3椎板間黃韌帶，需對C2-3處進行正中入路骨膜下肌肉剝離，分離顯露開門側(cè)C2部分椎板下緣以及C3椎板上緣，由該窗口切除黃韌帶以及棘突間韌帶，不處理對側(cè)。同樣方法對開門側(cè)C7-T1黃韌帶進行處理?？梢婎i半棘肌、頭半棘肌之間的自然肌間隙，余下步驟同常規(guī)單開門椎板成形術(shù)一致。高速磨鉆在側(cè)塊、門軸側(cè)椎板間磨出一“V”字形骨槽，磨除范圍僅包括椎板外層松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨，內(nèi)層骨皮質(zhì)保留，形成柔韌、可承壓的鉸鏈結(jié)構(gòu)。開門側(cè)需磨除內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，未磨掉的采用小型槍狀咬骨鉗去除。尾端至頭端自椎板開窗側(cè)掀開椎板。開門時若椎管內(nèi)靜脈叢出血，則進行電凝燒灼止血。椎管整體打開后，在每一手術(shù)節(jié)段的開門側(cè)放置規(guī)格適宜的Centerpiece鈦板，并用適當(dāng)?shù)奈⑿吐葆斶M行側(cè)塊側(cè)及椎板側(cè)固定。透視明確內(nèi)固定位置良好后，進行縫合、消毒、放置引流，術(shù)后抗感染治療及引流1～2d，隨后佩戴護具鼓勵下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流量、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪時評價VAS評分[2]、JOA評分(17分制)[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

34例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量(301.21±7.01)mL，手術(shù)時間(183.76±12.82)min，引流(180.21±9.92)mL，住院時間(12.02±3.05)d；術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染2例，1例切口感染，1例肺部感染，均經(jīng)抗感染治療后康復(fù)；軸性癥狀2例，表現(xiàn)為發(fā)緊感、頸肩部疼痛，但癥狀輕，未作特殊處理自行緩解；術(shù)后1例腦脊液漏，引流清亮液體，予以臥床休息、甘露醇降壓等對癥處理后停止，隨訪無異常癥狀。無頸椎前凸消失、后凸畸形、頸椎失穩(wěn)發(fā)生。與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后3個月、末次隨訪時的VAS評分逐漸降低，JOA評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

近年來，隨著PCL手術(shù)的廣泛運用，其術(shù)后并發(fā)癥受到重視。常規(guī)正中入路需從椎板、棘突骨膜上進行半棘肌、多裂肌徹底剝離，后伸肌群損傷較重[4]。術(shù)后肌肉萎縮導(dǎo)致其無法有效維持頸椎動力穩(wěn)定性以及活動度，頸椎前凸消失、軸性癥狀頻發(fā)，甚至導(dǎo)致后凸畸形、頸椎失穩(wěn)。因此，最大限度保留后伸肌群結(jié)構(gòu)及功能是降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一。國外相關(guān)改良術(shù)式中，保留C7棘突的C3-C6椎板成形術(shù)、跳躍式椎板切除等研究證明，椎旁肌肉的保護對術(shù)后軸性疼痛的減輕具有重要作用[5]。但其主要的改良方向為重要肌肉附著點重建、減少肌肉附著點受損程度等，而重建后修復(fù)不良、減壓不徹底的風(fēng)險較高。

本研究參考腰椎椎旁肌間隙入路的原理，利用自然間隙入路來完成PCL手術(shù)，從而保留了頸后部肌肉群的完整性。頸椎存在與腰椎類似的肌肉間隙結(jié)構(gòu)，主要為頸半棘肌、頭半棘肌間隙或頭半棘肌、頭夾肌間隙，兩間隙在C2-C7較為明顯，本組患者平均年齡(58.12±4.91)歲，而頸后肌肉瘦弱、年齡較大者的肌間隙更易分辨，確保了手術(shù)入路的建立[6]。皮下組織分離時向兩側(cè)分離斜方肌腱膜，掀起斜方肌，即能在中線結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)頭半棘肌、頭夾肌間隙，或向再向深層剝離顯露頸半棘肌、頭半棘肌與間隙。進入肌間隙后，能夠直接到達C2-C7椎板與側(cè)塊結(jié)構(gòu)，獲得良好的手術(shù)視野，操作過程簡單、方便，無需進行頸后伸肌肌肉附著的過多分離[7]。當(dāng)兩側(cè)椎板及側(cè)塊結(jié)構(gòu)顯露后，即可按常規(guī)步驟進行單開門椎板成形術(shù)[8]。本研究顯示，所有患者術(shù)后3個月、末次隨訪VAS評分逐漸降低，JOA評分逐漸升高(P<0.05)，說明本手術(shù)治療多節(jié)段CSM療效確切。手術(shù)指標(biāo)方面，術(shù)中出血量、手術(shù)時間較既往報道的常規(guī)后正中入路并未明顯降低，可能與該手術(shù)入路經(jīng)驗尚未豐富，在尋找肌間隙時需要耗費了一定時間有關(guān)。并發(fā)癥方面，僅發(fā)生2例軸性癥狀，較Bodin等[9]報道的6%～60%軸性癥狀發(fā)生率明顯更低，這與后路經(jīng)肌間隙入路保留了伸肌群結(jié)構(gòu)、功能完整性，減少了棘突肌肉止點破壞具有直接聯(lián)系。

本手術(shù)入路需要注意以下事項[10]：①推薦頭半棘肌、頸半棘肌間隙入路，更易顯露椎板、側(cè)塊間移行部位，開門、門軸處理更簡便，并可避免過多地向外破壞小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊或外側(cè)結(jié)構(gòu)。②術(shù)中如觸及神經(jīng)后支，在不影響操作的前提下盡量保留，觸及側(cè)塊后向外側(cè)不再過多分離，以降低神經(jīng)后支損傷風(fēng)險；③肌間隙中分布著頸深動脈，其由尾到頭端分支逐漸變細，在C6-7明顯處粗大，容易損傷，需注意保護；④對于頸部粗短、較肥胖者，術(shù)中操作較困難，不宜開展此手術(shù)入路；椎間失穩(wěn)需融合或側(cè)塊螺釘固定者，也不建議采用本手術(shù)入路。

綜上所述，經(jīng)肌間隙保留伸肌群入路PCL手術(shù)治療多節(jié)段CSM能夠進行充分的脊髓減壓，緩解疼痛癥狀，改善頸椎功能，最大程度地保留頸后伸肌群完整性，術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率低，近期療效確切。