張芬，王峰，王懷澤，孫奎，劉德春，宋陽(yáng)春

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230061)

表1 兩組患治療前后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP) 是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的經(jīng)典方案，通過球囊擴(kuò)張可以恢復(fù)傷椎的高度，骨水泥強(qiáng)化穩(wěn)定傷椎以及骨水泥的熱效應(yīng)可以達(dá)到快速止痛。但PKP手術(shù)并沒有解決椎體外的軟組織損傷問題，部分患者術(shù)后腰背部殘余痛并不能完全緩解，仍影響患者的生活質(zhì)量[1]。小針刀療法是治療軟組織損傷的特色療法[2]。本研究通過小針刀治療PKP術(shù)后的殘余痛，取得了很好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2019年6月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科門診的60例PKP術(shù)后殘余痛患者，隨機(jī)分為西藥組和針刀組各30例。西藥組中，男11例，女19例；年齡65～88歲，平均(74.67±5.80)歲；胸椎骨折5例，腰椎25例；病程平均(12.13±0.47)d。針刀組中，男8例，女22例；年齡65～86歲，平均(76.27±4.71)歲；胸椎骨折7例，腰椎23例；病程平均(11.28±0.46)d。兩組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均自愿參加本課題研究，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均行抗骨質(zhì)疏松治療，具體方案：阿法骨化醇(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000066，南通華山藥業(yè)有限公司)0.5 μg口服，1次/d；碳酸鈣D3(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，惠氏制藥)1.5 g口服，1次/d。服用時(shí)間3個(gè)月。

西藥組：在抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)上，予塞來昔布(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，輝瑞制藥)200 mg口服，2次/d，2周為一個(gè)療程。針刀組：在抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)上，由同一治療組醫(yī)師施以小針刀治療。患者俯臥位于治療床上，腹部墊枕，首先按照脊柱五部觸診法[8]尋找壓痛點(diǎn)，一般選擇2～4個(gè)陽(yáng)性壓痛點(diǎn)并標(biāo)記后，局部浸潤(rùn)麻醉，選擇一次性無菌小針刀(漢章牌HZ系列，規(guī)格:1.0 mm×50 mm)，按針刀操作規(guī)范四步法，刀口平行脊柱正中線，垂直皮膚，加壓快速刺入后，逐層緩慢深入，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突處，首先針刀縱行切割2～3刀至骨面，然后旋轉(zhuǎn)刀口90°，使之垂直于脊柱正中線，再橫行切割2～3刀至骨面；在椎旁軟組織肌肉攣縮點(diǎn)及皮下硬結(jié)條索處，針刀刺入深筋膜時(shí)縱行切割2～3刀，然后橫行切割2～3刀切斷硬結(jié)條索，感覺手下有松動(dòng)感即可取出小針刀，針刀不可刺入太深；棉球壓迫止血5 min，進(jìn)針點(diǎn)貼無菌敷料。針刀操作前仔細(xì)閱影像學(xué)資料，判斷脊柱是否側(cè)彎及椎體是否旋轉(zhuǎn)，避免針刀進(jìn)入椎管。1周治療1次，2次為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前和治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分及腰椎功能JOA評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成實(shí)驗(yàn)，西藥組1例服藥過程中出現(xiàn)胃部不適，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；針刀組在治療過程中未出現(xiàn)損傷血管、神經(jīng)等不良反應(yīng)事件。

治療前兩組患者的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，兩組患者的VAS評(píng)分均顯著降低、JOA評(píng)分均顯著提高，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月，針刀組的VAS評(píng)分均明顯低于西藥組、JOA評(píng)分顯著高于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致PKP術(shù)后殘余痛的主要原因包括：①骨水泥在椎體內(nèi)彌散不佳，未能精準(zhǔn)填充骨折線[3]；②骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛，積極的抗骨質(zhì)疏松治療能提高骨密度，有效地緩解PKP術(shù)后殘余痛[4]；③腰背部筋膜等軟組織損傷、失衡導(dǎo)致的疼痛[5]，PKP僅解決了椎體骨折導(dǎo)致的疼痛，并不能解決傷椎周圍筋膜、韌帶、肌肉等軟組織損傷所引起的疼痛[6-8]。同時(shí)，PKP術(shù)后椎體強(qiáng)度的變化，可能導(dǎo)致局部軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，使其張力增高，刺激周圍神經(jīng)，引起疼痛，其痛點(diǎn)通常位于應(yīng)力較高的關(guān)節(jié)突、橫突等肌肉附著點(diǎn)以及肌肉與筋膜交匯處。另外，PKP術(shù)后的不當(dāng)鍛煉也會(huì)導(dǎo)致豎脊肌的痙攣，從而造成術(shù)后腰部疼痛的發(fā)生。

針刀治療根據(jù)軟組織損傷病因病理學(xué)理論以及閉合性手術(shù)理論，通過對(duì)軟組織損傷形成的粘連、攣縮和瘢痕進(jìn)行切割、松解，解除卡壓，消除肌肉痙攣及軟組織緊張，恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)軟組織的力學(xué)平衡[9]；此外，針刀直接作用于痛點(diǎn)，可以切斷敏感神經(jīng)末梢的傷害性傳導(dǎo)，提高疼痛閾值[10]，同時(shí)改善局部軟組織的血液循環(huán)，抑制炎性致痛因子白介素-6及腫瘤壞死因子-α的表達(dá)，從而達(dá)到止痛目的[11]。同時(shí)，從中醫(yī)“不通則痛”理論出發(fā)，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，皮肉、筋骨、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等相互平衡，互相聯(lián)系，密不可分，“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，骨折可致筋脈受損，瘀血阻絡(luò)、氣機(jī)不暢，形成氣滯血瘀之證，針刀治療部位近似于夾脊穴，與傳統(tǒng)針灸治療方式類似但針感更強(qiáng)，，能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的治療作用，小針刀憑借“針”與“刀”的獨(dú)特結(jié)合可以達(dá)到很好的減壓止痛效果。

本研究中，兩組患者治療后的VAS評(píng)分及JOA評(píng)分均顯著改善(P<0.05)，說明針刀及塞來昔布均能改善PKP術(shù)后殘余痛的臨床癥狀。西藥組在治療后2周時(shí)的VAS評(píng)分及JOA評(píng)分顯著改善，但隨著藥物濃度的減小，在治療后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)改善程度不明顯；而針刀組在治療后3個(gè)月時(shí)，VAS評(píng)分及JOA評(píng)分較治療后2周及1個(gè)月時(shí)明顯改變，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，可能是本研究所納入病例的術(shù)后殘余痛主要與椎體外軟組織損傷、失衡關(guān)系密切，骨水泥彌散程度良好的影像學(xué)資料以及術(shù)后持續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，排除、減少了椎體內(nèi)因素和骨質(zhì)疏松因素導(dǎo)致的術(shù)后殘余痛。針刀治療正是通過處理腰背部的痛點(diǎn)，加速局部炎性致痛物質(zhì)的吸收，提高痛閾，降低筋膜異常的張力，恢復(fù)軟組織的動(dòng)態(tài)平衡，從而達(dá)到很好的臨床效果，這與王華磊等[12]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，小針刀治療PKP術(shù)后殘余疼痛有良好的臨床效果，是處理PKP術(shù)后殘余疼痛一種可選的方法。