李靈，姚艷，李濤，古軍軍，喬德育，張潤秋，李興華

(1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部放射科，湖北恩施 445000；2.恩施市中心醫(yī)院放射科，湖北恩施 445000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是主要累及人體中軸關(guān)節(jié)的自身免疫性慢性非特異性炎性疾病，其病情進(jìn)展是慢性遷延且低、高度炎癥反應(yīng)交替的過程，可表現(xiàn)為活動期與穩(wěn)定期。確切的影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷AS的必要條件，體素內(nèi)不相干運(yùn)動擴(kuò)散加權(quán)成像(in voxel incoherent motion diffusion weighted imaging,IVIM-DWI)是由多b值參與雙指數(shù)模型計(jì)算，能夠分離出純水分子造成的真性擴(kuò)散及灌注造成的偽擴(kuò)散，能從以上兩方面分析病灶微觀變化[1]。本研究探討IVIM-DWI在早期活動性AS骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變評估中的運(yùn)用價(jià)值，為早期 AS的診斷提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年11月～2021年11月于本院收治的120例早期活動性AS患者，以及30名志愿者。AS患者根據(jù)MRI檢查骶髂關(guān)節(jié)骨髓是否發(fā)生水腫，設(shè)為骨髓水腫組以及骨髓正常組，分別為82例、38例；30名志愿者設(shè)為對照組。三組研究對象的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨髓水腫組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)均顯著高于骨髓正常組(P<0.05)，見表1。

表1 三組研究對象的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):AS均符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；早期：AS，處于活動期，Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動指數(shù)≥6，或血沉ESR≥3 mm/h、血清CRP≥20 mg/L[3]；對照組為年齡、性別配對的健康志愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕病、腫瘤、腰骶疼痛病史，脊柱創(chuàng)傷、手術(shù)治療史；內(nèi)置金屬物、心臟起搏器。

1.3 方法

采用Signa HDxt 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(美國GE)，軸位 FSE T1WI：TR、TE 分別為400 ms、10 ms；FOV 28×28，層厚、層間距分別為4.0 mm、1.0 mm，掃描層數(shù)18。軸位 FSE T2WI：TR、TE 分別為2400 ms、110 ms；FOV 28×28，層厚、層間距分別為4.0 mm、1.0 mm，掃描層數(shù)18。斜冠狀位 STIR：TR、TE 分別為2700 ms、110 ms；FOV 28×28，層厚、層間距分別為4.0 mm、1.0 mm，掃描層數(shù)18。掃描定位線平行于S1-S3長軸連線。DWI：TR、TE 分別為5000 ms、50 ms；FOV 38×38，層厚、層間距分別為4.0 mm、1.5 mm，層數(shù) 20， NEX 4，b值600 s/mm2。②IVIM-DWI序列：TR 4500 ms，TE Minimum；FOV 32×32，層厚、層間距分別4.0 mm、0 mm，NEX 1，13個(gè)b值為10, 20, 30, 50, 80, 100, 200, 300, 600, 800, 1000,1500, 2000 s/mm2。采用GE MR Advantage Workstation 4.7工作站處理，采用IVIM-DWI序列進(jìn)入MADC，生成ADC圖并測量，由2位高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲測量，測量參數(shù)包括水分子擴(kuò)散系數(shù)(Dslow值)、假性擴(kuò)散系數(shù)(D fast值)、灌注分?jǐn)?shù)(f值)。骨髓水腫組：MRI常規(guī)檢查明確骨髓水腫，IVIM-DWI的感興趣區(qū)(ROI)選擇4個(gè)信號最強(qiáng)區(qū)域的最大層面放置ROI，取均值。骨髓正常組、對照組：ROI分別放于第3骶孔或相鄰層面雙側(cè)髂骨、骶骨中央骨髓區(qū)(4個(gè))，距離邊緣超過1 mm，ROI 面積150 mm2，取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 三組IVIM-DWI參數(shù)比較

2 結(jié)果

2.1 三組IVIM-DWI參數(shù)比較

骨髓水腫組、對照組的D fast值均顯著低于骨髓正常組(P<0.05)，骨髓水腫組與對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨髓水腫組Dslow值均顯著高于骨髓正常組與對照組(P<0.05)，骨髓正常組與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨髓水腫組、骨髓正常組f值顯著高于對照組(P<0.05)，骨髓水腫組、骨髓正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，Dslow值0.53×10-3mm2/s鑒別骨髓水腫與骨髓正常的ROC曲線下面積、敏感性和特異性為0.96、95%、90%，D fast值11.90×10-3mm2/s的ROC曲線下面積、敏感性和特異性為0.90、90%、82%，f值鑒別價(jià)值較低。

3 討論

骨髓水腫被認(rèn)為是早期活動性AS患者骶髂關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)之一，而相比于X線、CT，MRI在脂肪沉積以及骨髓水腫等軟組織病變方面的診斷具有明顯優(yōu)勢。其中，功能MRI序列DWI對骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫的診斷更為敏感，局部水分子增加導(dǎo)致的信號變化及ADC值變化通常作為AS活動性診斷的主要手段[4-6]。但實(shí)際上，人體內(nèi)的擴(kuò)散過程較為復(fù)雜，DWI的水分子擴(kuò)散信息還涵蓋了毛細(xì)血管灌注造成的“假擴(kuò)散”，這導(dǎo)致常規(guī)單指數(shù)模型得到的ADC值較實(shí)際水分子擴(kuò)散系數(shù)更高[7]。有學(xué)者提出，IVIM分離了純水分子造成的真擴(kuò)散以及灌注造成的假擴(kuò)散，因此IVIM-DWI在顱內(nèi)疾病、腫瘤疾病等的診斷中得到了廣泛運(yùn)用，且逐步用于骨肌系統(tǒng)疾病的研究[8]。

本研究120例中，骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫82例，提示早期活動性AS患者普遍存在骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變。骨髓水腫組Dslow值均顯著高于骨髓正常組與對照組(P<0.05)，考慮其主要原因在于：早期活動性AS患者骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時(shí)，局部血管性水腫以及炎性細(xì)胞浸潤程度加重，液體中蛋白質(zhì)含量相應(yīng)增加，水分子流動受阻，擴(kuò)散受到一定限制[9]。骨髓水腫組、對照組的D fast值均顯著低于骨髓正常組(P<0.05)，主要原因?yàn)椋夯颊喵诀年P(guān)節(jié)發(fā)生炎癥后，出現(xiàn)確切的骨髓水腫影像表現(xiàn)之前，局部已經(jīng)形成血管翳，增加了血流灌注量，因此骨髓正常組Dfast值更高；隨著骶髂關(guān)節(jié)炎癥的進(jìn)展，骨髓腔內(nèi)的血管性水腫加劇，骨髓腔內(nèi)壓力上升，血管翳被破壞，血流灌注量下降，使得骨髓水腫組Dfast值略高于對照組，但未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[10]。骨髓水腫組、骨髓正常組f值顯著高于對照組(P<0.05)，即早期活動性AS患者的血流灌注分?jǐn)?shù)高于正常人群，這與AS早期病理生理改變的關(guān)系密切；正常骶髂關(guān)節(jié)血供較少，因此f值較低，而早期活動性AS患者的骶髂關(guān)節(jié)血管翳經(jīng)毛細(xì)血管運(yùn)送到骨髓腔中血液和血清量增加，從而導(dǎo)致血流灌注分?jǐn)?shù)f值更高[11-12]。本研究ROC曲線分析顯示，IVIM-DWI的Dslow、D fast值對早期活動性AS患者骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變均具有較高的鑒別價(jià)值。