吳昊，周增錄

(1.北京核工業(yè)醫(yī)院麻醉科，北京 102413；2.西安市高陵區(qū)醫(yī)院骨二科，陜西西安 710200)

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，已成為多數(shù)腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者的首選治療方式[1]。局部浸潤(rùn)麻醉是PELD術(shù)的另一優(yōu)勢(shì)，術(shù)中能與患者交流，減少醫(yī)源性神經(jīng)根損傷，但部分患者局麻下不能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，表現(xiàn)在椎間孔成形、髓核摘除等操作時(shí)疼痛較重，手術(shù)耐受性變差[2]。骶管阻滯也是LDH治療的方法之一，骶管內(nèi)的麻醉藥物彌散到手術(shù)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)，阻斷神經(jīng)傳入而降低鎮(zhèn)痛癥狀[3]。本研究在PELD術(shù)中采用局麻聯(lián)合骶管麻醉，有效提高了術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年9月～2021年9月本院采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療的100例腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者，隨機(jī)分為兩組各50例：對(duì)照組患者采用局部逐層浸潤(rùn)麻醉，觀察組在局麻基礎(chǔ)上術(shù)前給予骶管麻醉。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組：“C”臂透視明確患病椎間隙，并于體表畫線標(biāo)記，穿刺點(diǎn)為棘突中線旁12～14 cm，以1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在“C”臂透視引導(dǎo)下插入穿刺針，鹽酸利多卡因皮下軟組織用量約為 3.0～5.0 mL，腰背筋膜處8.0～10.0 mL，關(guān)節(jié)突成形周圍8.0～10.0 mL。麻醉見效后，沿導(dǎo)絲作0.8～1.0 cm切口，逐級(jí)置入擴(kuò)張器后置入工作套管，對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)采用環(huán)鋸逐級(jí)環(huán)切部分骨質(zhì)，將椎間孔擴(kuò)大，插入工作管道，“C”臂透視明確管道位置良好，調(diào)試脊柱內(nèi)鏡，摘除突出的髓核組織，徹底進(jìn)行神經(jīng)根松解，雙極射頻消融進(jìn)行纖維環(huán)成形，再次觀察確認(rèn)神經(jīng)根搏動(dòng)良好后結(jié)束手術(shù)，徹底止血后拔出手術(shù)通道，逐層縫合切口。

觀察組:在局麻基礎(chǔ)上術(shù)前給予骶管麻醉。在穿刺前10 min左右進(jìn)行，采用 5 mL注射器針頭穿刺，穿刺點(diǎn)選擇骶骨角一彈性凹陷處，根據(jù)患者身高、體重等選擇適宜角度穿刺，穿刺到達(dá)骶管后會(huì)有感受到明顯的“落空感”，將穿刺針固定在骶管腔的中間位置，緩慢注射30 mL的 0.5%鹽酸利多卡因。骶管麻醉時(shí)需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)等指標(biāo)；比較術(shù)中穿刺、椎間孔成形、髓核摘除操作時(shí)的最大疼痛VAS評(píng)分；術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)滿意度，采用Likert 5級(jí)評(píng)價(jià)方法，即非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意，以非常滿意、滿意、基本滿意人數(shù)所占比例為滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；兩組穿刺時(shí)最大疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組椎間孔成形、髓核摘除操作時(shí)的最大疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3；觀察組手術(shù)滿意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)中不同操作時(shí)的VAS評(píng)分比較

表4 兩組手術(shù)滿意度比較[例(%)]

3 討論

PELD手術(shù)時(shí)，關(guān)節(jié)突成形時(shí)運(yùn)用環(huán)鋸或骨鉆可能損傷通過椎間孔及椎管神經(jīng)根，為了減少術(shù)中操作神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，需患者在清醒的狀態(tài)下交流反饋有無不適癥狀，因此多采用1%鹽酸利多卡因進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉[4]。但局部麻醉往往無法完全阻滯腰部神經(jīng)，術(shù)中患者仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，甚至難以忍受而臨時(shí)更改麻醉方案。如何選擇效果滿意且安全的麻醉方式進(jìn)行PELD手術(shù)，仍是該領(lǐng)域亟待解決的問題[5-6]。

骶管麻醉屬于硬膜外阻滯，是將局麻藥經(jīng)骶管裂孔注射到骶管腔內(nèi)，以阻滯骶部脊神經(jīng)，既往主要用于肛門、會(huì)陰部、兒童下腹部手術(shù)等。近年來，骶管阻滯在LDH的治療中也獲得了運(yùn)用，阻滯藥物能夠直接作用至病變神經(jīng)根周圍，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，雖然觀察組額外增加了骶管麻醉步驟，但穿刺到達(dá)骶管的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因此并未明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。觀察組椎間孔成形、髓核摘除操作時(shí)最大疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示局麻聯(lián)合骶管麻醉用于PELD術(shù)能夠提高術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。有研究顯示，成年人骶管容量通常約 25 mL，注入局麻藥物量 30 mL即可彌散到 L3-4間隙。為確保骶管麻醉效果，本研究納入病例均為L(zhǎng)4～S1患病者，均能夠達(dá)到骶管阻滯麻醉作用[8-9]。

PELD術(shù)中在椎間孔成形、取出髓核神經(jīng)根松解時(shí)，疼痛癥狀通常到達(dá)兩個(gè)高峰，尤其是痛覺敏感性高的人疼痛更加劇烈，常規(guī)的浸潤(rùn)局麻因難以完全阻滯腰部神經(jīng)，易出現(xiàn)較嚴(yán)重的疼痛[10]。本研究觀察組在局麻的基礎(chǔ)上采用0.5%鹽酸利多卡因進(jìn)行骶管阻滯麻醉，麻醉藥物經(jīng)骶管注入硬膜外腔，通過擴(kuò)散作用直接作用于神經(jīng)根與硬膜，通過對(duì)鈉離子通道的抑制對(duì)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)通路產(chǎn)生阻斷作用，減輕了相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉、血管痙攣，使術(shù)中操作時(shí)疼痛癥狀減輕，患者滿意度增加。觀察組手術(shù)滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示骶管麻醉能夠提高患者的手術(shù)滿意度。另有報(bào)道顯示，骶管麻醉不僅能夠有效阻滯關(guān)節(jié)突、椎間孔內(nèi)分布的感覺神經(jīng)末梢，同時(shí)對(duì)竇椎神經(jīng)在后縱韌帶發(fā)出的升、降及橫支形成的樹枝狀重疊分布的神經(jīng)末梢也可產(chǎn)生有效的阻滯效果，術(shù)中操作時(shí)明顯降低疼痛感[11-12]。

綜上所述，局麻聯(lián)合骶管麻醉在LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果更佳，在椎間孔成形、髓核摘除操作時(shí)疼痛更輕，手術(shù)滿意度更高。