孟憲志，李文龍，韓新勇

(河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院骨科，河南安陽(yáng) 455000)

肥胖是一種全球性流行的慢性代謝性疾病，據(jù)WHO的定義，當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)>30 kg/m2時(shí)，即屬于肥胖[1]。研究指出，肥胖是危害人體健康的重要因素，也是引起各類手術(shù)并發(fā)癥的共同風(fēng)險(xiǎn)因素[2-6]。MIS-TLIF手術(shù)是治療退行性腰椎滑脫癥的微創(chuàng)融合術(shù)式[7]，對(duì)于肥胖患者而言，采用MIS-TLIF手術(shù)可盡量減少軟組織破壞，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)有明顯益處。但目前，關(guān)于肥胖與非肥胖患者行MIS-TLIF手術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)后轉(zhuǎn)歸是否有明顯差異，還有待臨床提供確切證據(jù)。本次研究重點(diǎn)回顧了MIS-TLIF手術(shù)治療的退行性腰椎滑脫癥人群相關(guān)資料，探討肥胖與非肥胖患者在圍手術(shù)期、隨訪期間的并發(fā)癥情況，以及術(shù)后2年的疼痛和功能改善情況是否有明顯差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月～2018年8月在本院骨科接受單節(jié)段MIS-TLIF手術(shù)的退行性腰椎滑脫癥患者132例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為退行性腰椎滑脫癥，年齡18歲以上；②單節(jié)段MIS-TLIF手術(shù)；③臨床資料和隨訪資料均記錄齊全，可溯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非退行性腰椎滑脫；②手術(shù)節(jié)段≥2個(gè)；③相關(guān)資料不全，或術(shù)后未成功隨訪。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取俯臥位，經(jīng)C臂X線透視確認(rèn)擬手術(shù)節(jié)段后，先于非癥狀側(cè)的后正中線旁開(kāi)3 cm處以2枚9號(hào)針頭穿刺定位透視調(diào)整其位置理想。沿倆針頭連線作縱切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織、深筋膜后，對(duì)肌間隙做鈍性分離直達(dá)關(guān)節(jié)突。對(duì)軟組織逐級(jí)擴(kuò)張，置入可擴(kuò)張通道、撐開(kāi)后，連接光源，將關(guān)節(jié)突周圍軟組織剝離，制備釘?shù)?橫突定位法)，分別于上、下椎弓根擰入2枚螺釘，安裝連接棒，適當(dāng)撐開(kāi)、提拉復(fù)位，將螺帽鎖緊。而后，于癥狀側(cè)以相同方法做工作通道，并制備好釘?shù)?，而后以骨蠟?duì)釘?shù)婪舛聜溆?，先行減壓操作。將部分椎板和上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突返折部以及黃韌帶切除，切除椎間盤，并刮除軟骨終板至有微滲血。將術(shù)中切除的自體骨修剪成骨粒，填滿合適型號(hào)的Cage，而后將剩余骨粒和Cage均植入椎間隙內(nèi)。于預(yù)留釘?shù)纼?nèi)分別擰入2枚螺釘，安裝連接棒，對(duì)兩側(cè)釘棒作加壓固定處理。透視確認(rèn)Cage及內(nèi)固定理想后，沖洗術(shù)野，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)中、術(shù)后住院期間、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月，收集所有患者的圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪資料數(shù)據(jù)，對(duì)其臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥作分組比較。采用VAS評(píng)分對(duì)腰痛和下肢痛進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進(jìn)行功能障礙改善情況的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析

對(duì)三組患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、糖尿病和慢性腎病的構(gòu)成比存在組間差異性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組MIS-TLIF手術(shù)患者的臨床特征分析

2.2 療效比較

與術(shù)前相對(duì)比，所有患者術(shù)后3、6、24個(gè)月的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組術(shù)前的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24個(gè)月時(shí)，C組的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均顯著高于A、B組(P<0.05)，同時(shí)B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組MIS-TLIF手術(shù)患者的臨床療效比較

2.3 并發(fā)癥比較

三組患者發(fā)生并發(fā)癥13例(9.8%)，如表3。A組并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，B組9.8%，C組29.2%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=30.703，P<0.001)。

表3 三組MIS-TLIF手術(shù)患者在不同時(shí)期的并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 肥胖人群的臨床特征

表1中可見(jiàn)，C組患者COPD(17%)、慢性腎病(12.5%)和糖尿病(25%)的構(gòu)成比均明顯高于A、B組(P<0.05)。這種差異性，可能與上述疾病在肥胖人群中的流行病學(xué)特征有關(guān)。多項(xiàng)報(bào)告均指出，肥胖是2型糖尿病[9]、慢性腎病[10-11]和COPD[12]的致病風(fēng)險(xiǎn)因素，在上述合并癥的發(fā)生、發(fā)展和加重過(guò)程中也扮演了重要角色。C組24例患者中，伴COPD 4例、慢性腎病3例、糖尿病6例，另伴冠心病3例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例、風(fēng)濕性疾病1例，提示肥胖人群的總體合并癥較多，基礎(chǔ)體質(zhì)較差，術(shù)前應(yīng)注意完善各項(xiàng)檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診用藥，以免增加圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥或手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 肥胖人群的療效情況

表2可見(jiàn)，術(shù)后24個(gè)月時(shí)，C組患者的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著高于其他兩組，且其數(shù)據(jù)也較術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)有所增加，說(shuō)明隨著時(shí)間推移，其康復(fù)情況明顯差于體型正常和超重人群。作者分析其原因有：①肥胖人群多伴有基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)偏差，可能影響患者的日常活動(dòng)能力和功能訓(xùn)練，對(duì)其遠(yuǎn)期康復(fù)造成了不利影響；②肥胖者可能存在明顯的不良坐姿或站姿，不利于其脊柱生理負(fù)荷的合理分布；③肥胖患者的體重增加、平均脊柱負(fù)荷較大，可能會(huì)加速椎間盤退變，導(dǎo)致新的慢性下腰痛癥狀；④肥胖人群由于長(zhǎng)期缺乏鍛煉和不健康的飲食習(xí)慣，多伴有高脂肪和肌肉含量減少，導(dǎo)致腰背部肌力退化，從而影響其脊柱矢狀面序列平衡[13]，不利于遠(yuǎn)期康復(fù)。既往文獻(xiàn)也證實(shí)，肥胖人群在腰椎手術(shù)的圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪期并發(fā)癥均顯著增加[2-4,13-15]。

3.3 肥胖人群的術(shù)后并發(fā)癥情況

表3可見(jiàn)，C組發(fā)生切口感染/延遲愈合2例，便秘/腸梗阻2例，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)1例，內(nèi)固定失敗1例，假關(guān)節(jié)形成1例，總發(fā)生率達(dá)到29.2%，明顯高于A、B組患者(P<0.001)。結(jié)果表明，肥胖可明顯增加MIS-TLIF術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因，可能源于以下因素：①肥胖患者的脂肪層較厚，術(shù)后出現(xiàn)切口液化、延遲愈合或切口感染的風(fēng)險(xiǎn)有所增加；②肥胖患者因脂肪厚度增加，術(shù)中建立工作通道和術(shù)畢縫合切口時(shí)的難度加大，無(wú)疑增加了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)，其麻醉時(shí)間隨之延長(zhǎng)，麻醉用藥量也有所增加，增加了術(shù)中麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；③肥胖患者的體重較高，手術(shù)節(jié)段在成功融合之前，內(nèi)固定釘棒承擔(dān)的生物力學(xué)負(fù)荷較大，增加了螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)；④肥胖患者因體型變化，可能出現(xiàn)不良的坐姿或站姿，同時(shí)由于體重偏高、脊柱所承載的負(fù)荷較大，可能加速其他節(jié)段退變等情況。目前，關(guān)于肥胖與術(shù)后便秘、腸梗阻等并發(fā)癥的相關(guān)性尚不明確。

總之，本研究證實(shí)，肥胖對(duì)MIS-TLIF術(shù)后療效及并發(fā)癥情況均有一定程度的不利影響，應(yīng)引起臨床重視。為了最大限度減少其影響，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)科會(huì)診，控制好基礎(chǔ)疾??；此外，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，重視處理皮下脂肪組織，避免影響術(shù)后切口愈合；術(shù)后應(yīng)重視患者的功能鍛煉，把握好循序漸進(jìn)的原則，避免過(guò)早負(fù)重和暴力運(yùn)動(dòng)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。