劉宗克，柴充

(河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一區(qū)，河南平頂山 467000)

早發(fā)性脊柱側(cè)凸(early onset scoliosis,EOS)如未得到及時(shí)治療，會導(dǎo)致軀干短小，胸廓和肺發(fā)育不良，限制性通氣功能障礙和早期心肺功能衰竭，非手術(shù)治療失敗者需考慮手術(shù)治療[1-2]。與傳統(tǒng)融合術(shù)相比較，生長棒(growing rod,GR)技術(shù)可有效緩解側(cè)凸的進(jìn)展并保留了脊柱生長，為最后的矯形植骨融合手術(shù)做準(zhǔn)備。既往文獻(xiàn)相繼報(bào)道了對EOS的矯治效果，但對頂椎區(qū)合并半椎體畸形的脊柱側(cè)凸，矯形能力仍存在局限性[3]。為了提高治療效果，Wang[4]和孫旭[5]等學(xué)者先后將一期頂椎區(qū)截骨引入GR技術(shù)中，但其病例數(shù)較少或缺乏對照組，其療效需進(jìn)一步研究探討。本研究采用一期頂椎區(qū)截骨、短節(jié)段融合和GR技術(shù)的混合生長棒技術(shù)(mixed growing rod,MGR)進(jìn)行治療，對其近期和遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪，并與傳統(tǒng)GR技術(shù)相對照，旨在探討MGR在EOS中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年12月在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院接受矯形手術(shù)的27例EOS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<10歲，符合EOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②支具或石膏等保守治療方式無效；③患兒監(jiān)護(hù)人對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①翻修手術(shù)患兒；②年齡≥10歲；③脊椎發(fā)育性畸形，包括脊椎形成不良及分節(jié)不良；④單一椎體造成的先天性脊柱側(cè)彎；⑤存在手術(shù)禁忌證、無法完成手術(shù)治療；⑥精神疾病患兒；⑦頂椎區(qū)存在椎體分節(jié)不良。

MGR指征：頂椎區(qū)椎體形成不良或半椎體畸形、頂椎區(qū)存在不對稱生長潛能或長節(jié)段側(cè)后凸。根據(jù)是否存在MGR指征，將患兒分為MGR組(n=13例)和GR組(n=14例)。MGR組男6例，女7例；初次手術(shù)年齡2.3～9.2歲，平均(5.73±2.14)歲；主彎Cobb角(70.87±12.86)°；畸形類型：椎體形成障礙7例，混合型6例。GR組男8例，女6例；初次手術(shù)年齡2.9～9.3歲，平均(5.92±2.26)歲；主彎Cobb角(69.89±13.08)°；畸形類型：椎體形成障礙6例，混合型8例。兩組患兒性別、年齡、主彎Cobb角、畸形類型等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

GR組：給予傳統(tǒng)生長棒手術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)定位錨點(diǎn)，以上下錨點(diǎn)為中心作脊柱正中切口，顯露上下椎板、橫突、棘突、關(guān)節(jié)突，于上下椎體的凹側(cè)置入2枚椎弓根釘，測量所需鈦棒長度，將2根鈦棒預(yù)彎后置于深筋膜下，與上下錨定點(diǎn)椎體的椎弓根釘連接，將同側(cè)鈦棒采用生長閥連接，生長閥置于胸腰段筋膜下，采用生長閥對凹側(cè)適當(dāng)撐開、凸側(cè)加壓后鎖緊螺釘，使用同種異體骨在側(cè)凸上下端進(jìn)行植骨融合，沖洗，放置引流管，逐層縫合傷口，術(shù)后佩戴6個(gè)月支具，避免劇烈活動。

MGR組：給予混合生長棒技術(shù)，采用一期頂椎區(qū)截骨、短節(jié)段融合和GR技術(shù)?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽恚「┡P位，進(jìn)行頂椎區(qū)半椎體切除，首先透視定位截骨椎體，并于上下1～2個(gè)椎體凸側(cè)置入椎弓根螺釘，畸形節(jié)段行半椎體切除術(shù)，加壓閉合并于凸側(cè)行短節(jié)段植骨融合，然后按照GR組方法置入生長棒。術(shù)后佩戴6個(gè)月支具，避免劇烈活動。

兩組患者術(shù)后5～6個(gè)月隨訪一次，8～12個(gè)月進(jìn)行撐開延長1次，根據(jù)患者生長情況和影像學(xué)檢查結(jié)果決定撐開時(shí)機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)觀察患者Cobb角、胸椎后凸(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸(lumbar lordosis,LL)、T1-S1長度。觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較

GR組發(fā)生斷棒3例，切口感染2例，近端交界性后凸2例，發(fā)生率50%；MGR組發(fā)生切口感染1例，未出現(xiàn)斷棒和近端交界性后凸，發(fā)生率為7.69%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。

2.2 手術(shù)及隨訪情況比較

兩組患兒生長棒類型、中位隨訪時(shí)間、平均撐開次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及隨訪情況比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患兒主彎Cobb角、胸椎后凸角、腰椎前凸角、T1-S1長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后和末次隨訪時(shí)，兩組患兒主彎Cobb角、胸椎后凸角、腰椎前凸角均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，T1-S1長度較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；MGR組術(shù)后和末次隨訪時(shí)主彎Cobb角和胸椎后凸角低于GR組，T1-S1長高于對照GR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒術(shù)后和末次隨訪時(shí)的腰椎前凸角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GR和MGR組術(shù)后生長速率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.17mm/年 vs 12.81 mm/年，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間影像學(xué)檢查指標(biāo)比較

3 討論

GRS是EOS常用的非融合治療方式，通過確定脊柱上下錨定點(diǎn)，植入生長棒，利用其作用力定期撐開脊柱矯正畸形，同時(shí)給予脊柱和胸椎縱向生長力和充足的生長空間，防止椎體過早融合，具有保留脊柱生長的優(yōu)勢，避免直接融合導(dǎo)致的軀體短小和心肺功能不全等優(yōu)點(diǎn)，是治療EOS的理想方法[7-11]。本研究顯示，GR組患者術(shù)后主彎Cobb角由69.89°改善至40.53°，結(jié)果與上述研究一致。

但GR也存在脫鉤、斷棒、鋼絲斷裂、切口感染及自發(fā)融合等并發(fā)癥，影響了GR技術(shù)的臨床應(yīng)用[12]。文獻(xiàn)顯示，骨質(zhì)量差、脊柱冠狀面和矢狀面生長異常和不對稱及手術(shù)延遲等是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，其中多數(shù)植入物失敗的原因是植入物異常應(yīng)力增加[13-15]。分析認(rèn)為，長曲線頂點(diǎn)椎體畸形所產(chǎn)生的不對稱生長潛能巨大，導(dǎo)致GR植入物應(yīng)力增加，僅采用無融合技術(shù)處理這些畸形，畸形生長所產(chǎn)生的巨大力量將顯著增加錨點(diǎn)和鈦棒的應(yīng)力，導(dǎo)致植入失敗。本研究通過一期頂椎區(qū)截骨，進(jìn)行短節(jié)段融合，然后插入GR，截骨和短節(jié)段融合改善了脊柱的冠狀和矢狀位，可消除大的畸形病灶周圍巨大不對稱脊柱生長引起的植入物應(yīng)力。

本研究顯示，MGR組術(shù)后和隨訪時(shí)主彎Cobb角均明顯低于對照組，提示通過一期頂椎區(qū)截骨和半椎體融合，通過對凹側(cè)加壓，增加了畸形矯正程度，術(shù)后隨訪過程中MGR組患兒因?yàn)榘胱刁w畸形的矯正，減少了半椎體所致不對稱生長潛能，減輕了側(cè)凸畸形的進(jìn)展。MGR組患兒隨訪期間未出現(xiàn)斷棒和近端交界性后凸，這可能與頂椎區(qū)截骨和半椎體融合后，不對稱生長潛能降低錨點(diǎn)和鈦棒應(yīng)力降低有關(guān)，與研究預(yù)期一致。本研究GR組術(shù)后胸椎后凸角顯著降低，提示GR可有效矯正胸椎后凸。半椎體畸形是導(dǎo)致脊柱側(cè)凸的重要原因，GR未對頂椎區(qū)畸形進(jìn)行干預(yù)，矯形能力有效且遠(yuǎn)期矯形效果難以預(yù)料。本研究結(jié)果顯示，MGR組術(shù)后胸椎后凸角低于GR組，隨訪中未見明顯胸椎后凸丟失，結(jié)果提示MGR可更好地改善胸椎后凸矯正效果。

國外有學(xué)者認(rèn)為，頂椎區(qū)固定融合可能會影響T1-S1平均生長速率[16]；但也有學(xué)者[17]認(rèn)為，頂椎區(qū)截骨融合后GR患者T1-S1平均生長速率類似于傳統(tǒng)GR。本研究顯示，MGR組術(shù)后及末次隨訪時(shí)T1-S1高于GR組，但年長速率無顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明頂椎區(qū)截骨、短節(jié)段融合聯(lián)合GR技術(shù)可增加初次撐開的程度，而且不影響年生長速率，考慮與MGR可更好地矯正畸形有關(guān)，說明MGR具有可靠的近期和遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，本研究顯示，MGR技術(shù)有助于提高GR技術(shù)的矯正效果，減少并發(fā)癥，不影響脊柱正常生長，具有良好的近期和遠(yuǎn)期效果，值得應(yīng)用。