王愛紅

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南洛陽 471002)

慢性腰痛是脊柱、神經根、軟組織等疾病演變過程中的表現(xiàn)，其中超過80%是慢性非特異性腰痛(ecological moment assessment,CNSLBP)[1-2]。人體十二經脈與耳聯(lián)系密切，耳廓通過經絡與全身各臟腑、組織、器官存在一定聯(lián)系，耳穴刺激對多種病因慢性腰痛癥狀均有良好的緩解作用[3]。腰痛強度是慢性腰痛患者治療的主要觀察指標，既往多采用紙筆問卷調查方式評估疼痛，這種方式可能因為記憶錯誤或測試時疼痛而降低了疼痛評估的準確性[4]。生態(tài)瞬間評估(ecological momentary assessment,EMA)是一種新型的數(shù)據(jù)采集技術，通過在自然情境中對個體的體驗或行為等進行重復，獲得反映其真實狀態(tài)的實時數(shù)據(jù)[5]，可更好地反映患者在治療期間的癥狀變化[6]。本研究評估了耳穴按壓聯(lián)合運動療法治療CNSLBP患者時的EMA疼痛測試特征，目的在于：(1)論證耳穴聯(lián)合核心穩(wěn)定訓練在CNSLBP治療中的應用價值；(2)將EMA測試與傳統(tǒng)測量法進行對比，論證EMA測試在療效評估中的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月～2020年8月在本院就診的CNSLBP患者作為研究對象。納入標準：①年齡30～75歲，腰部疼痛時間>3個月；②不伴根性癥狀、無神經壓迫或節(jié)段活動過度的影像學證據(jù)，無腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、椎管狹窄等異常影像學證據(jù)；③患者可熟練應用智能手機；④已簽署知情同意書。排除標準：①入組前2周內曾服用過中樞或外周鎮(zhèn)痛藥物者；②既往有腰椎手術史者；③骨折、骨質疏松、腰椎間盤突出癥、腫瘤、腰椎滑脫等導致腰痛；④合并強直性脊柱炎或類風濕性關節(jié)炎者；⑤妊娠期、哺乳期患者；⑥存在溝通障礙者；③耳廓存在凍瘡、炎癥者。納入患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各31例。對照組男14例，女17例；年齡36～69歲，平均(50.13±11.42)歲；體質量指數(shù)17.6～27.8 kg/m2，平均(22.98±3.14) kg/m2；VAS評分4～8分，平均(6.23±1.18)分；病程4～18個月，平均(7.42±2.13)個月。觀察組男15例，女16例；年齡34～70歲，平均(50.89±11.92)歲；體質量指數(shù)17.2～28.1 kg/m2，平均(23.10±3.25) kg/m2；VAS評分4～8分，平均(6.38±1.25)分；病程5～21個月，平均(7.91±2.34)個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組根據(jù)《運動療法治療腰痛的專家共識》[7]建議(Ⅰ級證據(jù)，A推薦)，給予核心穩(wěn)定訓練干預，包括雙橋運動、單橋運動、雙膝屈曲雙橋運動、反橋運動、髖膝關節(jié)屈曲反橋運動、單腿伸直反橋運動等內容，內容參照相關指南及有關文獻實施[7-10]。觀察組在對照組的基礎上給予耳穴穴位按壓治療，取穴腰骶椎(對耳輪體之上2/5)、腎(對耳輪上、下腳分叉處下方)、膀胱(腎區(qū)與艇角區(qū)之間)、肝(耳甲艇后下部)、脾(耳甲腔的后上方)和耳神穴(三角窩內，對耳輪上、下腳分叉處稍上方)，用探棒按壓所選穴位，使之留下壓痕，取王不留行籽貼于0.6 cm×0.6 cm膠布后，黏貼于耳穴處，按壓數(shù)秒鐘，至出現(xiàn)發(fā)熱、酸、脹或放射等針感為止，患者每日按壓2次，至針感為止，每周更換貼敷1次為1療程，更換敷料前溫水清洗耳廓。共治療4個療程。貼敷過程中防止膠布和按壓部位潮濕，以免脫落；對膠布過敏者可改用脫敏膠布；按壓過程中禁止搓揉，以防損傷耳廓。

1.3 EMA評估

采用VAS評分作為疼痛評估工具，采用微信作為EMA實施的工具。從第1天開始，兩組患者均添加“耳穴按壓”微信號為好友，以隨機編號作為展示名，由對研究不知情的醫(yī)師管理微信號。通過定制的微信消息發(fā)送腳本，每日隨機對患者進行3次消息提醒，提醒其進行VAS評分。患者過去1周最嚴重VAS評分定義為：過去1周EMA評估過程中即時VAS評分的最高值，即時VAS評分取過去1周EMA評估的即時VAS評分平均值。EMA完成率=前1周EMA完成次數(shù)/前1周計劃EMA完成次數(shù)×100%。

1.4 傳統(tǒng)方法評估

分別于治療前和治療1周、2周、4周時，采用傳統(tǒng)方法進行評估，即由患者在上述指定時間點評估其即時VAS評分和過去1周的最嚴重VAS評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間EMA完成情況比較

兩組患者第1～4周時的EMA完成率比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者EMA評估結果比較

兩組患者基線時的即時VAS評分、過去1周最重VAS評分相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周、2周、4周時，兩組患者即時VAS評分和過去1周最重VAS評分均較基線時顯著降低(P<0.05)，且觀察組上述指標均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2-3。

表1 兩組患者不同時間EMA完成情況比較

表2 兩組患者即時VAS評估結果比較分)

表3 兩組患者過去1周最重VAS評分比較分)

2.3 EMA和傳統(tǒng)評估結果比較

兩組患者采用傳統(tǒng)方法評估的即時VAS和過去1周最重VAS評分均顯著高于EMA法評測，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者EMA和傳統(tǒng)評估結果比較分)

3 討論

背部核心肌肉耐力降低、肌力不平衡，是導致腰椎穩(wěn)定性降低和腰痛的重要原因。研究顯示，與正常受試者相比，CNSLBP患者存在腰背伸肌最大等長肌力、等長耐力等均顯著降低，且降低程度與疼痛評分、功能障礙指數(shù)顯著相關[11]。國內外研究均顯示，給予核心肌力訓練和強化核心肌群是保護和恢復脊柱穩(wěn)定性的有效方法，4～8周的核心力量訓練可增強運動肌力、減輕患者疼痛和改善整體健康程度[12-13]。耳穴療法是祖國針灸醫(yī)學的分支學科和重要組成部分，中醫(yī)認為耳是人體重要組成部分，與臟腑生理相通、病理相累[14]。中醫(yī)認為，經絡“內屬臟腑，外絡肢節(jié)”，“五臟六腑，十二經脈有絡于耳者?！边@些理論說明,耳部和全身是統(tǒng)一、不可分割的整體，邪從外入，必先見于外，病從內生，則必行于外，無論邪從外入或病從內生，均可從耳部反映出來，為應用耳部治療CNSLBP提供了理論依據(jù)。從中醫(yī)角度看，感受外邪、跌仆損傷和勞欲太過等因素均可導致腰部經絡之氣血阻滯，不通則痛，從經脈循行上看，腰痛部位主要歸于足太陽膀胱經、督脈、帶脈和腎經[15]。本研究耳穴取穴兼顧這些經脈，通過手法刺激以達行氣活血、祛寒除濕之功效，通則不痛，從而緩解腰部疼痛。

本研究采用EMA測量耳穴穴位按壓治療CNSLBP臨床癥狀的變化，結果顯示，觀察組治療1周、2周、4周時無論即時VAS還是過去1周最重VAS評分均低于對照組，結果提示，耳穴穴位按壓聯(lián)合核心運動訓練可顯著改善CNLSBP患者的腰部癥狀。對CNSLBP患者而言，腰痛是一種主觀感受，準確地捕捉疼痛感受是評估治療效果的關鍵。既往研究中多采用在特定時間對患者進行即時和回憶疼痛評測，但受疼痛強度波動、記憶能力等影響，疼痛評分存在較大變異性。研究[16]顯示，嚴重疼痛或疼痛加劇發(fā)作可能影響疼痛回憶的可靠性，患者在回憶特定時間段的平均疼痛強度時，往往忽略了無痛期。一項包括482篇文獻的可視化分析結果顯示，近年來EMA已從戒煙、戒酒等研究引入臨床癥狀管理研究，并取得了良好效果[17]。一項正念減壓治療老年心理臨床疾病的研究顯示，通過EMA測量時，干預組患者的抑郁、焦慮情況表現(xiàn)出更大改善，而定時評估則未顯示出這種差異[18]。另一項回顧性數(shù)據(jù)和EMA數(shù)據(jù)的比較顯示，EMA數(shù)據(jù)提示負面信息可影響戒煙者復吸，而回憶性數(shù)據(jù)并未顯示這種關聯(lián)，EMA數(shù)據(jù)具有更高的指導意義[19]。本研究結果顯示，兩組患者在1周、2周、4周時，傳統(tǒng)評估方法得到的VAS得分均高于EMA數(shù)據(jù)，與上述國外研究一致，這可能與重復測量減少了疼痛狀態(tài)對時間點測量的影響有關。

綜上所述，耳穴穴位按壓聯(lián)合核心穩(wěn)定訓練可改善CNSLBP患者EMA評估的臨床癥狀，具有臨床應用價值。本研究的另一個意義是采用EMA作為干預的評估策略，隨著移動手機等設備普及，微信、微信公眾號、QQ等智能手機程序為EMA的實施提供了良好的載體，動態(tài)采集CNSLBP干預過程中的癥狀變化具備可行性，通過增加評估次數(shù)可提高干預效果檢測率和量化的精確度，有望用相對較小的樣本獲得有價值的結果，從而減輕研究者負擔。