鄭偉，王新浩，李豐雨

(河南大學(xué)附屬南陽(yáng)南石醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000)

統(tǒng)計(jì)顯示，BP的發(fā)生率高達(dá)84%，慢性腰痛(choric back pain，CBP)約占人群的10%～15%，是導(dǎo)致患者殘疾和嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素[1]。研究表明，核心肌群鍛煉可增強(qiáng)豎脊肌、腹橫肌、多裂肌等軀干肌肉功能，增加站立姿勢(shì)時(shí)深層軀干肌肉活動(dòng)，對(duì)改善CBP具有積極影響[2]。此外，有研究顯示，CBP患者在站立姿勢(shì)時(shí)的淺腹肌激活增加、深腹肌激活減少，因此穩(wěn)定訓(xùn)練的目的應(yīng)包在日常功能性任務(wù)(如站立)中增加腹部深層肌肉的激活[3]。本研究主要評(píng)估CBP患者在穩(wěn)定訓(xùn)練站立姿勢(shì)任務(wù)中的腹部淺層和深層肌肉厚度的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2020年5月在本院就診的CBP女性患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，腰痛持續(xù)時(shí)間>12周，VAS評(píng)分(百分制)>30分，影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性病變；②無脊柱、下肢手術(shù)史；③患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者；②合并其他疾病、不適合運(yùn)動(dòng)情況者；③既往有腰椎手術(shù)史者。共納入患者68例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組年齡24～58歲，平均(37.03±10.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.2～28.3 kg/m2，平均(23.03±3.42)kg/m2；VAS評(píng)分(60.23±9.85)分；病程4個(gè)月～5年，平均(1.89±0.97)年。觀察組年齡24～63歲，平均(38.92±9.78)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.1～27.9 kg/m2，平均(22.91±3.08)kg/m2；VAS評(píng)分(59.01±11.34)分；病程4個(gè)月～7年，平均(1.93±1.05)年。兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者均給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，輸出頻率1～160 Hz，波寬2～500 μs，波形三角波或方形，15 min/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予核心穩(wěn)定訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)前患者進(jìn)行10 min伸展運(yùn)動(dòng)進(jìn)行熱身，訓(xùn)練時(shí)間40 min，患者分段控制核心肌力，訓(xùn)練時(shí)康復(fù)師將手指放置于腰椎棘突兩側(cè)，檢測(cè)多裂肌(Multifidus,MF)收縮；為保證腹橫肌(transverse abdominis,TrA)的收縮，將肚臍內(nèi)向脊柱靠攏；康復(fù)師在訓(xùn)練過程中確保MF和TrA正確收縮。參照有關(guān)文獻(xiàn)[4-5]建議，進(jìn)行6個(gè)周的穩(wěn)定訓(xùn)練，每周訓(xùn)練3次，共訓(xùn)練18次。訓(xùn)練計(jì)劃為：第1周，俯臥位TrA、MF和盆底肌肉收縮訓(xùn)練；第2周，仰臥位、坐位、站立位時(shí)TrA、MF和盆底肌肉收縮訓(xùn)練；第3周，交替直腿抬高或雙腳離地膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)TrA、MF和盆底肌肉收縮訓(xùn)練；第4周，在直腿抬高和平板支撐中完成TrA、MF和盆底肌肉收縮訓(xùn)練；第5周，平板支撐交替手臂和腿抬高時(shí)完成TrA、MF和盆底肌肉收縮訓(xùn)練；第6周，行走和傾斜板上完成TrA、MF和盆底肌肉收縮。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐周增加，以患者不疲勞和疼痛可耐受為度。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察治療前后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)。②治療前后用超聲檢測(cè)站立狀態(tài)下的腹外肌厚度變化率，采用B型超聲模型和7.5 mHz線性探頭，通過實(shí)時(shí)超聲成像檢測(cè)TrA、腹外斜肌(external oblique,EO)和腹內(nèi)斜肌(internal oblique,IO)站立任務(wù)期間的厚度變化百分比，計(jì)算公式為：(收縮期厚度-靜息期)/靜息期厚度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

與治療前相比，兩組患者治療后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。治療后，觀察組TrA厚度變化百分比顯著高于治療前，且顯著高于同期的對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)評(píng)分比較

表2 兩組患者站立狀態(tài)下前外側(cè)群腹肌肉厚度變化率比較

3 討論

根據(jù)Panjabi穩(wěn)定性理論，腰椎穩(wěn)定涉及到主動(dòng)、被動(dòng)和神經(jīng)3個(gè)系統(tǒng)，TrA、MF、EO、IO等肌肉控制改變導(dǎo)致腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定[6]，使其面臨過度應(yīng)力或損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的腰痛[7]。研究顯示，重新訓(xùn)練TrA、MF等深層肌，增加其激活程度，對(duì)改善CBP的臨床癥狀和降低復(fù)發(fā)率具有顯著效果[8]。目前評(píng)估LBP患者腹部肌肉及周圍組織特征的工具包括肌電圖、磁共振成像、超聲等，超聲成像可準(zhǔn)確檢測(cè)肌肉厚度變化，已經(jīng)用于評(píng)估與腰痛相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能功能障礙[9]。和其他檢查相比，超聲是廉價(jià)、無創(chuàng)和有效的成像方式，在評(píng)估核心肌群方面更有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

既往研究肌肉厚度變化時(shí)，患者多在臥位無負(fù)荷狀態(tài)下進(jìn)行，但TrA、LM等肌肉易受測(cè)量姿勢(shì)影響，TrA、IO后部等深部腹肌自發(fā)性活動(dòng)是維持腰椎中性曲線的保護(hù)機(jī)制，EO負(fù)責(zé)控制脊柱方向[10]。據(jù)研究顯示，73%的CBP患者在功能性站立位活動(dòng)時(shí)會(huì)感覺到疼痛[11]，因此為提高LPB患者的功能能力，康復(fù)的最終目標(biāo)之一是控制日常站立活動(dòng)期間的疼痛。因此，評(píng)估站立位TrA、IOI、EO等肌肉厚度更能反映腰痛患者肌肉變化和疼痛行為。本研究顯示，進(jìn)行為期6周共18次的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，可顯著增加站立狀態(tài)下TrA肌肉厚度變化率，而對(duì)IO和EO肌肉厚度變化率無顯著影響。

既往研究顯示，核心肌穩(wěn)定訓(xùn)練可增加腹部牽引和仰臥位直腿抬高時(shí)的TrA厚度[12]。TrA是腹壁最深層的肌肉，起止點(diǎn)均附著于脊柱上，TrA收縮時(shí)，可通過增大腹內(nèi)壓的方式穩(wěn)定脊柱，患者在日常站立或進(jìn)行跑、跳等運(yùn)動(dòng)時(shí)，TrA激活收縮，可保持脊柱正常的位置關(guān)系，減少損傷。研究顯示，CBP患者中，TrA等深部腹肌可協(xié)助減少姿勢(shì)擺動(dòng)，以保持直立姿勢(shì)[13]。本研究中未觀察到IO和EO厚度的變化。Vasseljen等[14]研究同樣顯示，核心穩(wěn)定訓(xùn)練可能僅影響TrA肌肉厚度變化，而對(duì)IO和EO無顯著影響，本研究結(jié)果與之一致。本研究結(jié)果顯示，核心穩(wěn)定訓(xùn)練可降低患者的疼痛程度，減輕患者的功能障礙，提示核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)CBP的恢復(fù)具有積極意義。核心穩(wěn)定訓(xùn)練增強(qiáng)了包括TrA在內(nèi)的脊柱穩(wěn)定肌群功能、腰部控制力及脊柱穩(wěn)定性，降低了疼痛評(píng)分，這可能是腰部功能改善的重要原因，但ODI指數(shù)與TrA的相關(guān)性尚需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，核心穩(wěn)定訓(xùn)練可減輕女性CBP患者的疼痛癥狀，改善其腰部功能障礙，改善站立狀態(tài)下的TrA肌肉厚度，值得推廣應(yīng)用。