羅梅梅，裴國清，黑秀秀，張亞玲，王玲娟

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710000)

研究顯示，約50%的癌癥患者可能發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，其中10%的患者出現(xiàn)脊髓壓迫[1]。對于預(yù)期壽命>3個月的頑固性疼痛、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫的脊柱轉(zhuǎn)移瘤(metastatic spine tumour,MST)，手術(shù)是治療的主要手段[2-3]。住院時間是衡量患者成本效益、量化手術(shù)成功率和衡量手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，也是臨床質(zhì)量改進(jìn)的重要目標(biāo)[4]。目前有關(guān)MST患者住院時間影響因素的研究較少，本研究旨在通過多因素Logistic回歸分析評估MST手術(shù)患者住院時間延長的影響因素及住院時間延長對生存率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2019年6月在本院接受手術(shù)的MST患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理活檢明確診斷的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，脊柱病理性骨折或腫瘤侵蝕導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，或非手術(shù)治療后癥狀進(jìn)行性加重，或脊髓受壓肌力<4級，或有頑固性疼痛；②初次接受脊柱手術(shù)，在本院完成手術(shù)治療，手術(shù)過程順利；③預(yù)計生存期>3個月；④臨床資料完整可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①死亡原因為非腫瘤因素者；②術(shù)后自動出院或轉(zhuǎn)院者；③出現(xiàn)脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移者；④臨床資料缺乏，不能完成資料分析者。共納入患者167例，其中男86例，女81例；年齡32～77歲，中位年齡58.5歲。

1.2 研究方法

翻閱病歷，記錄患者的人口學(xué)資料、術(shù)前一般狀況的美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group, ECOG)評分、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、術(shù)前放療、Charlson共病指數(shù)、腫瘤特征、脊髓受壓程度、手術(shù)類型、椎體節(jié)段數(shù)、椎體減壓和/或復(fù)位次數(shù)、手術(shù)時間、圍手術(shù)期失血量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間。ECOG評分0～5分共6級，因5分代表死亡，本研究取0～4分進(jìn)行研究。脊髓受壓程度采用Bilsky量表進(jìn)行分級。術(shù)后并發(fā)癥包括椎體間隙感染、傷口并發(fā)癥、感染性休克、深靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺炎、意外插管、肺栓塞)、心臟并發(fā)癥(心肌梗死、心源性休克)、急性腎功能衰竭、尿路感染、不明原因發(fā)熱等。原發(fā)腫瘤分為肺癌、乳腺癌、前列腺癌和其他腫瘤四類。住院時間指患者手術(shù)當(dāng)日至出院之間的時間，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)建議，選擇75%分位住院時間作為臨界值[5]，≥第75%分位住院時間定義為住院時間延長(pro-longed length of stay,PLOS)，<75%分位住院時間定義為正常住院時間(normal length of stay,NLOS)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響PLOS的單因素分析

167例患者住院時間3～30 d，中位時間9 d，75%分位為12 d。根據(jù)75%分位LOS標(biāo)準(zhǔn)，PLOS患者42例，NLOS患者125例。單因素分析顯示，NLOS和PLOS組的年齡、ECOG評分、Charlson共病指數(shù)、原發(fā)部位、病理性骨折、手術(shù)類型、失血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、Tokuhashi評分和家庭支持存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 影響PLOS的單因素分析

2.2 影響PLOS的多因素分析

對單因素分析有意義的自變量賦值后，引入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，Charlson共病指數(shù)≥8分、轉(zhuǎn)移節(jié)段≥3節(jié)段、手術(shù)并發(fā)癥≥2種是PLOS的風(fēng)險因素(P<0.05)，原發(fā)部位為其他是PLOS的保護性因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響PLOS的多因素分析

2.3 PLOS和NLOS患者生存期比較

167例患者中位生存期為16個月(1.7～99個月)，其中NLOS患者生存期2～99個月、中位生存時間17個月，PLOS中位生存時間1.7～93個月、中位生存期11個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(log-rank=0.005)。見圖1。

圖1 PLOS和NLOS患者生存曲線比較

3 討論

MST的手術(shù)原則是緩解疼痛、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、重建脊柱穩(wěn)定性、提高患者生活質(zhì)量和盡可能延長其生存期[6]。與普通手術(shù)患者相比，MST術(shù)后并發(fā)癥較多，易發(fā)生住院時間延長。了解MST患者PLOS的決定因素，對于減少與住院時間相關(guān)的醫(yī)院感染和其他醫(yī)院相關(guān)問題的發(fā)生率具有重要意義。

目前對MST術(shù)后PLOS風(fēng)險因素的研究較少見報道。Patchell等[7]在一項評估手術(shù)±放療和單純放療治療MST的報道中，患者的平均住院時間為10d；與沒有MST的患者相比，MST患者的住院時間顯著延長(12～18 d)。美國一項研究顯示，MST患者平均住院時間為12 d[8]。2005至2008年NIS數(shù)據(jù)顯示，MST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32%，平均住院時間為9 d[9]。本研究結(jié)果中MST患者術(shù)后中位住院時間為9 d，與上述研究結(jié)果類似。

國外研究顯示，影響住院時間的因素主要包括醫(yī)學(xué)/外科因素和家庭經(jīng)濟因素，醫(yī)學(xué)/外科因素可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后因素[10]。本研究顯示，非肺、乳腺、前列腺腫瘤是住院時間的保護性因素，即肺癌、乳腺癌和前列腺癌患者具有更長的住院時間，這可能是因為目前本院的肺癌、乳腺癌、前列腺癌等治療方案更為完善，術(shù)后患者即使符合出院條件也可能會被轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科病房進(jìn)一步治療。本研究顯示，轉(zhuǎn)移節(jié)段≥3節(jié)段是PLOS的風(fēng)險因素，既往研究顯示，多節(jié)段轉(zhuǎn)移的患者表現(xiàn)為更高的轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷和節(jié)段固定水平增加，而融合節(jié)段數(shù)量是影響住院時間的重要因素[11]。Charlson共病指數(shù)是以臨床結(jié)局為導(dǎo)向的共病量表，是許多腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)，對癌癥患者生存率及預(yù)后具有明顯影響。國內(nèi)研究顯示，Charlson共病指數(shù)是骨科患者術(shù)后PLOS的風(fēng)險因素[12]。術(shù)后并發(fā)癥的處置可增加住院時間，這已經(jīng)在多數(shù)外科手術(shù)研究中得到證實[13]，本研究結(jié)果同樣顯示，術(shù)后并發(fā)癥≥2種是影響PLOS的風(fēng)險因素。本研究顯示，NLOS患者中位生存期顯著高于PLOS患者，結(jié)果提示對MST術(shù)后PLOS的患者，應(yīng)考慮到其預(yù)后不良。

綜上所述，MSTS術(shù)后PLOS受多種因素影響，與患者生存期縮短相關(guān)。針對影響PLOS的因素進(jìn)行針對性處理、縮短住院時間，應(yīng)成為MST患者圍手術(shù)期重點關(guān)注的目標(biāo)。