張曉慧，蔡寧，張偉，代晨旭

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院麻醉科，安徽阜陽 236000)

頸前路椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療頸椎病的臨床經(jīng)典術(shù)式，在獲得理想的神經(jīng)根、脊髓減壓的同時，能夠提高椎間穩(wěn)定性、恢復(fù)頸椎正常生理曲度，獲得了廣泛運用[1]。ACDF術(shù)創(chuàng)傷較大，需采用全麻，常用丙泊酚、瑞芬太尼等進行靜脈麻醉，瑞芬太尼是運用較為廣泛的新型阿片類μ型受體激動劑，作為鎮(zhèn)痛藥物具有可控性強、無蓄積等特點。但隨著臨床運用的深入，其停藥后出現(xiàn)的痛覺過敏現(xiàn)象受到了越來越多的關(guān)注[2]?；颊呖赡芤蛐g(shù)后疼痛導(dǎo)致交感-腎上腺素能神經(jīng)興奮，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)蘇醒時心率、血壓升高等不良反應(yīng)，影響圍手術(shù)期安全[3]。為進一步改善ACDF術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象，筆者嘗試在術(shù)閉時進行瑞芬太尼逐級撤藥代替立即撤藥，旨在為頸椎手術(shù)后鎮(zhèn)痛尋找新方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019年1月～2021年12月于本院行ACDF手術(shù)治療的87例頸椎病患者，采用隨機數(shù)字表法均分為兩組，均采用丙泊酚、瑞芬太尼常規(guī)靜脈麻醉，對照組43例術(shù)閉采用常規(guī)瑞芬太尼撤藥，觀察組44例采用術(shù)閉逐級撤藥。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標準：年齡18～75歲；單節(jié)段ACDF術(shù)患者；ASA分級[5]Ⅰ級、Ⅱ級；患者對麻醉、手術(shù)方案知情同意。排除標準：合并心臟病、腦血管疾病等其他嚴重疾病；合并精神疾病。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)及麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室后進行心率、血氧等常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通路。采用咪達唑侖、順阿曲庫銨、丙泊酚等進行靜脈誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后使用瑞芬太尼0.08～0. 20 μg·kg-1·min-1復(fù)合丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1進行術(shù)中麻醉維持，術(shù)中通過對丙泊酚速率進行調(diào)整以維持血壓變化幅度在20%基礎(chǔ)值以內(nèi)，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測維持范圍為40～50。若出現(xiàn)心動過緩，靜脈滴注0.5 mg阿托品；出現(xiàn)低血壓，靜脈滴注10 μg去氧腎上腺素。對照組43例術(shù)閉采用常規(guī)瑞芬太尼撤藥，即手術(shù)結(jié)束后立即停用瑞芬太尼。觀察組44例采用術(shù)閉逐級撤藥，即術(shù)閉后繼續(xù)持續(xù)泵入瑞芬太尼，以每5 min減少1/3藥量進行逐級撤藥，術(shù)后10 min時結(jié)束瑞芬太尼泵入。待患者生命體征、意識恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，送至麻醉恢復(fù)室觀察，接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

比較術(shù)后1、3、6、24 h的數(shù)字疼痛評分量表(numerical rating scale,NRS)[4]，得分越高則疼痛癥狀越嚴重；比較術(shù)后1、3、6、24 h的疼痛閾值，采用電子式Von frey 機械刺激儀計算[5]；記錄術(shù)后躁動、惡心嘔吐等麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后1、3 h的NRS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組術(shù)后6、24 h的NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2；觀察組術(shù)后1、3 h的疼痛閾值顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組術(shù)后6、24 h的疼痛閾值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3；觀察組惡心嘔吐、躁動發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組低血壓、呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組術(shù)后疼痛比較分)

表3 兩組疼痛閾值比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

ACDF術(shù)是頸椎病治療的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)中創(chuàng)傷較大，操作較為繁瑣，因此需進行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)后術(shù)中給予丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵入是ACDF術(shù)較為常用的麻醉方案，麻醉效果佳、安全性高是該麻醉方案的主要優(yōu)點[6]。瑞芬太尼是近年來推廣運用的新型超短效阿片類藥，具有分布容積小、起效快、代謝快、蘇醒快、代謝不受限于肝腎功能等特點，已廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)[7]。但術(shù)后停止泵入瑞芬太尼后，在患者拔管期間易出現(xiàn)躁動，拔管后疼痛癥狀強烈，尤其對于創(chuàng)傷較大的脊柱外科手術(shù)患者，這種痛覺過敏現(xiàn)象更為突出。如何改善術(shù)后痛覺過敏、減輕疼痛癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對早期康復(fù)、提升手術(shù)滿意度具有重要意義[8]。

一項動物實驗研究顯示，全麻后瑞芬太尼立即撤藥會誘發(fā)大鼠脊髓背角長時程現(xiàn)象， 而 這可能是中樞敏化的主要機制；也有學(xué)者認為瑞芬太尼迅速停藥可以造成μ阿片受體從細胞液快速循環(huán)至細胞膜上，進而在極短時間內(nèi)暴露大量受體，使患者術(shù)后早期出現(xiàn)痛覺過敏[9]。有研究顯示，藥物干預(yù)雖然一定程度上能夠緩解瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺過敏現(xiàn)象，但可能造成額外的不良反應(yīng)以及經(jīng)濟支出；優(yōu)化麻醉方案、調(diào)整麻醉劑量等非藥物干預(yù)，是減輕瑞芬太尼引起痛覺過敏的另一條途徑[10]。本研究觀察組患者術(shù)閉瑞芬太尼逐級撤藥，即術(shù)閉后繼續(xù)持續(xù)泵入瑞芬太尼，以每5 min減少藥量1/3進行逐級撤藥，術(shù)后10 min時結(jié)束瑞芬太尼泵入，相較于術(shù)后立即撤藥的對照組患者，術(shù)后1 h、3 h的NRS評分更低、疼痛閾值更高，且惡心嘔吐、躁動發(fā)生率更低(P<0.05)，說明術(shù)閉瑞芬太尼逐級撤藥能夠減輕ACDF術(shù)后早期疼痛、減輕痛覺過敏現(xiàn)象。綜合既往報道，筆者認為該操作減輕痛覺過敏主要有以下機制[11-12]：①停止給予外源性阿片類藥物后，μ阿片受體從細胞核內(nèi)再次循環(huán)到細胞膜上需要一定時間，但瑞芬太尼超短效的這一特點使上述過程非常迅速，因此逐級撤藥能夠降低μ阿片受體的再循環(huán)速度，從而降低痛覺過敏的程度。②瑞芬太尼立即停藥時，細胞膜上大量的μ阿片受體暴露，但人體內(nèi)源性的阿片類物質(zhì)難以在較短時間內(nèi)產(chǎn)生反饋性的調(diào)整作用。因此，逐步降低瑞芬太尼泵入量，可通過逐步降低外源性阿片類物質(zhì)，使人體內(nèi)源性抗痛覺過敏系統(tǒng)有足夠的時間進行調(diào)控，從而減輕痛覺敏感性。

綜上所述，術(shù)閉瑞芬太尼逐級撤藥能夠降低ACDF術(shù)后早期疼痛，提升疼痛閾值，降低痛覺敏感性，并降低惡心嘔吐、躁動等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。