張成祺，裴濟(jì)民，趙永輝，王鑫

(河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是骨質(zhì)疏松癥患者常見的脊柱損傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重背痛和活動受限。PVP手術(shù)是治療OVCF的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)，可迅速鎮(zhèn)痛、使患者早期恢復(fù)活動能力并提高生活質(zhì)[1-3]。但研究表明，小部分患者術(shù)后可殘余較明顯的腰背痛(unsatisfactory back pain relief,UBPR)，發(fā)生率在4.6%～31.86%之間[4-5]，降低了患者對PVP的手術(shù)體驗(yàn)，同時對其生活質(zhì)量也造成不利影響。本研究納入2016年3個月～2020年5月行PVP手術(shù)治療的312例OVCF患者，觀察其術(shù)后1個月內(nèi)的UBPR發(fā)生情況，并對可能的潛在風(fēng)險因素進(jìn)行Logistic回歸分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

312例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎體壓縮性骨折，骨密度T值≤-2.5 SD；②術(shù)前存在嚴(yán)重腰背痛，VAS評分>6分，在X線上可見相應(yīng)部位椎體骨折，MRI檢查伴骨髓水腫；③椎體后壁完整，無椎管內(nèi)壓迫；④有術(shù)后隨訪記錄，可供觀察UBPR發(fā)生與否。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PVP術(shù)后明確有骨水泥滲入椎管；②有肋骨或其他椎體新發(fā)骨折；③術(shù)后出現(xiàn)感染；④陳舊性骨折，或因惡性腫瘤所致病理性骨折。312例中，胸椎骨折139例，腰椎173例；男77例，女235例；年齡61～89歲，平均(69.3±7.5)歲。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均為同一手術(shù)組開展PVP手術(shù)，通過單側(cè)橫突-椎弓根或雙側(cè)椎弓根入路，在X線透視引導(dǎo)下，將穿刺針深入至椎體內(nèi)1/3處為宜。抽出內(nèi)芯，將調(diào)制好的骨水泥緩慢灌注進(jìn)入骨折椎體內(nèi)部。術(shù)中注意多次行X線進(jìn)行監(jiān)視，若見骨水泥已灌注理想或有滲漏跡象，則立即停止。待骨水泥逐漸凝結(jié)后，退出穿刺針。

所有患者術(shù)后均接受長期的正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括鈣劑(1000 mg/d)和維生素D(2000 IU/d)。

1.3 隨訪觀察

分別于術(shù)后1 d、1周、1個月和3個月進(jìn)行隨訪觀察，記錄患者的VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)，以術(shù)后1個月內(nèi)VAS評分>4分定義為UBPR。在此期間內(nèi)，進(jìn)行X線和MRI檢查，以排除是否發(fā)生繼發(fā)性O(shè)VCF。此外，觀察術(shù)中骨水泥分布情況，以骨水泥同時接觸上、下終板和兩側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從椎體前皮質(zhì)至后1/3處均有分布，作為分布理想的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 數(shù)據(jù)采集

收集以下資料：①人口學(xué)資料：性別，年齡，身高，體重；②手術(shù)資料：手術(shù)入路，骨折椎體數(shù)量，各椎體骨水泥灌注量；③影像學(xué)資料：骨水泥分布情況，合并胸腰筋膜損傷情況(體格檢查有局部壓痛，MRI檢查見筋膜水腫，且兩者相吻合)，術(shù)前骨密度值(bone mineral density,BMD)；④基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 總體情況

312例OVCF患者全部順利施行PVP手術(shù)，術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生UBPR 21例，發(fā)生率6.7%。將此21例納入UBPR組，其余291例納入非UBPR組。與術(shù)前相比，雖然兩組術(shù)后各時期的VAS評分和ODI指數(shù)均有顯著改善(P<0.05)，但UBPR組術(shù)后1周、1個月和3個月的VAS評分、ODI指數(shù)改善效果均顯著差于非UBPR組(P<0.05)，見表1。

表1 UBPR組和非UBPR組手術(shù)前后的VAS評分、ODI指數(shù)比較

2.2 單因素分析

UBPR組和非UBPR組的骨密度T值、腰背筋膜損傷、骨水泥分布、骨折椎體數(shù)目、骨水泥填充量等因素，經(jīng)單因素分析均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2 PVP術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生UBPR的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中具備統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素代入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行檢驗(yàn)，表3提示：骨密度值(OR=3.562)、腰背筋膜損傷(OR=3.812)、骨水泥分布(OR=3.084)、骨折椎體數(shù)目(OR=3.452)均是PVP術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生UBPR的風(fēng)險因素；而骨水泥填充量(OR=0.062)則是其保護(hù)因素。

表3 PVP術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生UBPR的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PVP是一項(xiàng)成熟的骨水泥椎體強(qiáng)化技術(shù)，在椎體轉(zhuǎn)移瘤、OVCF等脊柱疾病中均已取得較好療效，但術(shù)中骨水泥滲漏和術(shù)后殘留痛情況有待解決。既往已發(fā)表文獻(xiàn)中，椎體成形術(shù)后的UBPR發(fā)生率為4.6%～31.86%之間[4-5]，臨床解決方案以口服藥物、功能鍛煉、小針刀或針灸等為主，均可取得一定的緩解作用，但關(guān)于UBPR發(fā)生的機(jī)制及風(fēng)險因素分析，相關(guān)研究較少。本研究以VAS評分>4分(中度疼痛)作為UBPR的判定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生了21例(6.7%)，與文獻(xiàn)報道相對一致。

本文表2-3可見，骨密度T值、腰背筋膜損傷、骨水泥分布、骨折椎體數(shù)目、骨水泥填充量等因素均與PVP術(shù)后的UBPR有關(guān)，且前4項(xiàng)均為其獨(dú)立風(fēng)險因素，骨水泥填充量則是一項(xiàng)保護(hù)因素。(1)骨密度方面，若患者術(shù)前T值偏低，則表示其椎體骨脆性增加，發(fā)生多節(jié)段OVCF的可能性較高，而OVCF的節(jié)段數(shù)增加則可對脊柱矢狀面平衡造成明顯的不利影響，患者在脊柱矢狀面失衡后，需面臨骨盆后傾和增加胸椎后凸角來進(jìn)行補(bǔ)嘗，從而對PVP療效產(chǎn)生不利影響[6]。骨折椎體數(shù)目對UBPR的影響，也與此同理。此外，若骨密度較低，則椎體塌陷通常較嚴(yán)重，對骨水泥的均衡分布可產(chǎn)生阻礙，進(jìn)一步影響了手術(shù)療效。王芳芳和金軍偉等[7-8]的研究也表明了這一點(diǎn)。(2)腰背筋膜損傷在OVCF患者中較為常見，Yan等[9]報道的發(fā)病率高達(dá)42.1%，本研究中則為27.56%(86/312)。PVP手術(shù)本身對腰背筋膜等軟組織損傷并無緩解作用，這可能是術(shù)后殘留UBPR的原因之一。對于此類患者，王華磊等[10]采用小針刀軟組織松解聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，取得了較好療效，不失為可借鑒的解決方案。(3)骨水泥填充量與分布方面，筆者認(rèn)為是影響PVP鎮(zhèn)痛效果的重要因素。王芳芳等[7]研究證實(shí)，骨水泥在PVP術(shù)中的彌散等級越高，則術(shù)后VAS評分越低，且ODI指數(shù)改善越好。這可能是由于，均勻分布的骨水泥可更好地填補(bǔ)骨折裂隙，使骨折端微動得到更好的固化效果。Fu等[11]對骨水泥填充量與PVP術(shù)后疼痛緩解之間的關(guān)系進(jìn)行分析，認(rèn)為存在正向的“劑量-反應(yīng)”關(guān)系。Gaughen等[12]也認(rèn)為，足夠的骨水泥填充有助于達(dá)到滿意的止痛效果。

本研究僅探討了PVP術(shù)后殘留痛的相關(guān)因素，并未對患者術(shù)后生活質(zhì)量和功能障礙改善情況的相關(guān)因素進(jìn)行分析，因此，上述相關(guān)因素是否同樣適用于其生活質(zhì)量及功能改善，還有待進(jìn)一步討論。