趙付顯，廖文勝，錢重陽

(鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院骨科，河南鄭州 452371)

腰椎小關(guān)節(jié)由位于椎弓根與椎板相連處的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，小關(guān)節(jié)發(fā)育異常、腰部損傷、退行性變等因素均可使小關(guān)節(jié)受損，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)綜合征，表現(xiàn)為腰痛、臀部痛及大腿后痛[1]。自20世紀(jì)初開始，孤立性腰椎小關(guān)節(jié)綜合征(lumbar facet joints syndrome，LFJS)就被認(rèn)為是引起腰痛及腰腿痛的重要原因?？诜晴摅w類抗炎藥配合推拿、理療等解痙、消炎、止痛是治療LFJS的常用方式，但效果不甚理想。富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)是通過密度梯度離心法從自體血液中分離出的血小板濃縮物，含有大量活性生長因子，可提高組織的自愈能力，在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中均顯示出良好效果，但較少見其在LFJS中的應(yīng)用報(bào)道[2-3]。本研究觀察了PRP治療LFJS的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月～2019年5月在本院就診的LFJS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，不伴神經(jīng)根刺激征，經(jīng)CT掃描L2～S1椎體，均有小關(guān)節(jié)損傷陽性征象，但未伴有椎間盤突出、椎管狹窄或椎體滑脫等征象，診斷性小關(guān)節(jié)阻滯試驗(yàn)陽性[3]；②年齡30～75歲，性別不限；③確診前未接受過其他療法治療；④患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤、結(jié)核、骨折、骨髓炎、風(fēng)濕性疾病等導(dǎo)致的腰痛；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)障礙者；③合并惡性腫瘤、感染、精神心理疾病者；④既往有腰椎手術(shù)史者；⑤依從性差，明確表示拒絕隨訪者。共納入患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各44例。對(duì)照組44例共56個(gè)小關(guān)節(jié)，其中男24例，女20例；年齡31～63歲，平均(46.38±11.42)歲；病程(13.71±6.44)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(23.79±4.18)kg/m2。觀察組44例共53個(gè)小關(guān)節(jié)，其中男27例，女16例；年齡30～66歲，平均(47.01±10.83)歲；病程(14.13±6.72)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(23.52±3.73)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予局部封閉治療，根據(jù)治療前超聲觀察到的下關(guān)節(jié)突病變、腰部疼痛及壓痛點(diǎn)位置，取棘突下緣旁開2 cm左右為穿刺點(diǎn)，采用9 cm長度穿刺針，采用平面外穿刺技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下向下關(guān)節(jié)突前端和上關(guān)節(jié)突基底之間穿刺，針尖達(dá)小關(guān)節(jié)區(qū)時(shí)注射利多卡因和潑尼松1∶1混合液1.5 mL。觀察組給予超聲引導(dǎo)下PRP治療，PRP制作在本院輸血科完成，抽取患者外周靜脈血60 mL，抗凝劑比例10∶1，參照有關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，采用兩步法制備PRP，PRP血小板計(jì)數(shù)為全血的(4.89±0.42)倍。術(shù)前采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀，探查下關(guān)節(jié)突與上關(guān)節(jié)突構(gòu)成的腰椎小關(guān)節(jié)橫切面，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，消毒后，采用平面外穿刺技術(shù)，引導(dǎo)穿刺針到達(dá)小關(guān)節(jié)區(qū)后注入PRP1.5 mL。術(shù)后患者休息30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者治療成功率、治療時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；②觀察兩組患者治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的疼痛VAS評(píng)分，以6個(gè)月時(shí)的VAS改善率觀察臨床效果；③治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)估腰部功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者治療完成率和治療時(shí)間相比，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。療效方面，治療后1、3、6個(gè)月時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后1個(gè)月時(shí)，觀察組VAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，治療后3、6個(gè)月時(shí)觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。治療后3、6個(gè)月時(shí)，觀察組患者ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，且顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、皮膚感覺功能缺失、感染等并發(fā)癥。

表1 兩組患者治療成功率和治療時(shí)間比較

表2 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

表3 兩組不同時(shí)間ODI指數(shù)比較

3 討論

LFJS是引發(fā)成人慢性腰腿痛的重要因素，國內(nèi)研究顯示，約15%～52%的慢性腰痛與LFJS相關(guān)[6]；國外研究則顯示，高達(dá)82%的慢性腰痛患者有LFJS參與[7]。目前LFJS尚沒有真正有效的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素可抑制炎癥反應(yīng)、減輕滲出，聯(lián)合利多可因可阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)和局部止痛，在臨床廣泛采用，但其療效仍存在爭議[8]。一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇并未明顯改善LFJS患者的臨床癥狀和功能障礙[9]。一項(xiàng)Meta分析顯示，關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇和利多卡因短期內(nèi)可緩解LFJS患者臨床癥狀，但尚沒有令人信服的長期療效證據(jù)[10]。本研究顯示，對(duì)照組治療后6個(gè)月較1個(gè)月時(shí)的療效指標(biāo)有減弱趨勢(shì)，支持上述研究結(jié)果。

PRP含有血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子、胰島素樣生長因子等多種活性因子，具有抗炎、降低神經(jīng)元過度興奮、促進(jìn)靶組織神經(jīng)重塑、增加軟骨細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)的能力等效果，在膝骨性關(guān)節(jié)炎中顯示了良好效果[11]。研究顯示，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者注射PRP被激活后，血小板α顆粒脫顆粒釋放大量生長因子和炎性調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)軟組織、骨組織修復(fù)，減輕滑膜炎癥反應(yīng)，沒有免疫排斥反應(yīng)，緩解疼痛的療效較透明質(zhì)酸鈉更為持久[12]。骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)引起局部性關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和骨質(zhì)丟失，導(dǎo)致骨囊性變、骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形。研究顯示，小關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)具有類似的解剖特征，LFJS患者小關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細(xì)胞因子細(xì)胞含量顯著升高，與膝骨性關(guān)節(jié)的改變類似[13]，PRP治療LFJS具有理論依據(jù)和臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)支持，但缺乏治療LFJS的相關(guān)臨床研究。本研究結(jié)果顯示，治療后1、3、6個(gè)月時(shí)，兩組患者的VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，提示局部注射類固醇激素與局麻藥和PRP均可有效緩解LFJS所致的腰部疼痛。進(jìn)一步分析顯示，治療后1個(gè)月時(shí)觀察組VAS評(píng)分高于對(duì)照組，但3、6個(gè)月時(shí)顯著低于對(duì)照組，提示PRP治療LFJS的短期療效雖然遜于局麻藥，但具有更好的遠(yuǎn)期效果。這與PRP在肘關(guān)節(jié)[14]、膝關(guān)節(jié)[15]、肱骨外上髁炎[16]等治療中的療效隨訪結(jié)果一致，提示PRP治療LFJS的優(yōu)勢(shì)在于富含大量的生長因子促進(jìn)軟組織、軟骨等修復(fù)，隨著組織修復(fù)和炎癥消退，其療效呈逐步升高趨勢(shì)。

LFJS局部注射治療常見的并發(fā)癥為感染、神經(jīng)損傷、穿刺并發(fā)癥等，準(zhǔn)確的穿刺引導(dǎo)是減少并發(fā)癥的前提。既往研究多采用體表解剖標(biāo)志物引導(dǎo)，穿刺準(zhǔn)確率僅為29%～41%[17]。后來發(fā)展為X線或CT引導(dǎo)，但X線與CT均存在輻射傷害等問題，限制了臨床應(yīng)用。近年來，肌骨超聲為介入治療提供了高質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控。本研究局部注射采用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，對(duì)照組56個(gè)、觀察組53個(gè)小關(guān)節(jié)均經(jīng)超聲成功探測(cè)和成功引導(dǎo)注射，通過實(shí)時(shí)觀察小關(guān)節(jié)腔和相鄰結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)針到達(dá)小關(guān)節(jié)腔，兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、皮膚感覺功能減弱、感染等并發(fā)癥。

綜上所述，PRP治療單純LFJS的早期療效遜于類固醇和局麻藥，但隨著時(shí)間延長，療效逐漸優(yōu)于類固醇和局麻藥，值得臨床推廣應(yīng)用。