蔣傳海，陳然，孫國(guó)榮，史鳳之，吳成如

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院，安徽合肥 230031)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為常見(jiàn)的脊柱退行性病變，近年來(lái)發(fā)病率不斷上升，且年輕化趨勢(shì)日漸明顯[1]。對(duì)于初發(fā)的LDH患者，臨床多首選物理治療、功能鍛煉、神經(jīng)根封閉等保守治療，無(wú)效者則需實(shí)施手術(shù)干預(yù)[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)是臨床治療LDH的新型微創(chuàng)術(shù)式，通過(guò)微創(chuàng)小切口即可有效實(shí)施髓核摘除減壓，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[3-5]。但在臨床實(shí)踐中，LDH患者年齡差距較大，PTED手術(shù)在不同年齡患者中的療效是否存在一定差異？目前仍少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本次研究回顧性分析2017年2月-2020年6月我科開(kāi)展PTED手術(shù)的65例LDH患者，旨在對(duì)青壯年與中老年LDH患者的手術(shù)獲益情況進(jìn)行分組比較，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017年2月-2020年6月在本院接受PTED手術(shù)的LDH患者中選取65例，按照年齡的不同分為兩組：青壯年組(年齡<45歲)24例，男18例，女6例；年齡19～44歲，平均(34.58±7.55)歲；突出節(jié)段：L4-513例，L5-S111例。中老年組(年齡≥45歲)41例，包括男22例，女19例；年齡45～74歲，平均(57.22±8.77)歲；突出節(jié)段：L4-525例，L5-S116例。兩組患者的性別、突出節(jié)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)》(第四版)中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效；(3)單節(jié)段椎間盤突出；(4)患者臨床資料完整，術(shù)后獲訪滿1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中央型椎間盤突出，或突出物嚴(yán)重鈣化；(2)存在腰椎不穩(wěn)、滑脫；(3)合并先天性脊柱側(cè)凸、椎管嚴(yán)重狹窄；(4)既往有腰部手術(shù)史；(5)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組醫(yī)生完成PTED手術(shù)。麻醉后，患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，通過(guò)X線機(jī)透視對(duì)手術(shù)節(jié)段間隙進(jìn)行定位，標(biāo)記出棘突中線，選擇手術(shù)節(jié)段間隙旁12～14 cm處為穿刺點(diǎn)，并標(biāo)記。透視引導(dǎo)見(jiàn)穿刺針進(jìn)針至靶點(diǎn)位置后，將導(dǎo)絲置入，于穿刺點(diǎn)皮膚作0.8 cm切口，順導(dǎo)絲依次旋入1～3級(jí)逐級(jí)套管，將工作通道置入，連接并調(diào)試內(nèi)鏡系統(tǒng)。在生理鹽水的持續(xù)沖洗下，轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道以遮擋神經(jīng)根、硬膜囊，摘除可見(jiàn)的突出髓核組織，并作纖維環(huán)皺縮成形。鏡下觀察見(jiàn)神經(jīng)根處于松弛狀態(tài)、硬膜囊恢復(fù)自然搏動(dòng)后，撤出內(nèi)鏡系統(tǒng)，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期：記錄兩組患者手術(shù)用時(shí)、臥床及住院時(shí)間，以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)手術(shù)效果：術(shù)前1d、術(shù)后3 d、3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)，通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分[7](visual analog score,VAS)評(píng)價(jià)腰痛、下肢痛緩解情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)腰椎功能[8]。隨訪1年時(shí)，參照改良Macnab法評(píng)定總體療效[9]：癥狀完全消失，能進(jìn)行正常工作、生活為優(yōu)；癥狀、活動(dòng)受限輕微，工作無(wú)影響為良；癥狀緩解，但活動(dòng)受限，正常工作、生活受影響為可；癥狀無(wú)改善或加重為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；青壯年組的臥床間顯著短于中老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。青壯年組術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木1例，總發(fā)生率為4.17%；中老年組術(shù)后發(fā)生下肢麻木1例、下肢殘留痛2例，總發(fā)生率為7.32%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d～1年時(shí)的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均獲顯著改善(P<0.05)；組間比較，兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月時(shí)的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分與ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但青壯年組患者術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于中老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2-4。

表2 兩組患者手術(shù)前后的腰痛VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者手術(shù)前后的下肢痛VAS評(píng)分比較

表4 兩組患者手術(shù)前后的ODI指數(shù)比較

2.3 總體療效和復(fù)發(fā)情況

術(shù)后1年時(shí)，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，青壯年組的優(yōu)良率為91.67%，略高于中老年組的90.24%，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。術(shù)后隨訪期間，青壯年組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為8.33%；中老年組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為9.76%。兩組復(fù)發(fā)率比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組總體療效比較[n(%)]

3 討論

LDH是引起腰腿疼痛的常見(jiàn)病因，患者因突出節(jié)段的纖維環(huán)破裂、髓核突出致局部神經(jīng)根受壓或受刺激，導(dǎo)致腰痛和下肢疼痛、麻木或肌力下降等癥狀，嚴(yán)重影響了日常工作和生活[10]。對(duì)于早期LDH患者，臨床一般以保守治療為首選，保守治療無(wú)效者多考慮實(shí)施手術(shù)。PTED手術(shù)是治療LDH的經(jīng)典微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但關(guān)于PTED手術(shù)在不同年齡LDH患者中的獲益情況尚少見(jiàn)臨床報(bào)道。近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣和工作方式的改變，LDH的年輕化趨勢(shì)較為明顯[11-12]，既往雖有不少文獻(xiàn)報(bào)道了PTED手術(shù)在青壯年LDH人群中取得了較好療效[13-14]，但青壯年人群的椎間盤退變程度、腰椎局部的生物力學(xué)特征、自我修復(fù)能力功能儲(chǔ)備等情況均與中老年人群存在差異，因此，此類人群的手術(shù)獲益情況是否與中老年人群有所差異，尚需研究分析。本次研究回顧性分析了24例青壯年和41例中老年LDH人群的PTED手術(shù)獲益情況，對(duì)臨床有一定的參考借鑒價(jià)值。

在圍手術(shù)期方面，青壯年組和中老年組LDH患者的手術(shù)用時(shí)與住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展PTED手術(shù)較為熟練，且PTED手術(shù)本身的創(chuàng)傷極小、患者術(shù)后恢復(fù)較快有關(guān)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已陸續(xù)嘗試在日間模式下開(kāi)展PTED手術(shù)，證實(shí)其可行性較好[15-16]。這也從另一方面證實(shí)，PTED手術(shù)本身的創(chuàng)傷性有限，患者術(shù)后恢復(fù)較快，縮小了不同年齡人群術(shù)后康復(fù)時(shí)間方面的差異。但青壯年組患者術(shù)后臥床時(shí)間顯著短于中老年組(P<0.05)，考慮與青壯年患者的腰腿功能儲(chǔ)備較好、基礎(chǔ)疾病較少有關(guān)。

在療效方面，兩組患者術(shù)后腰痛、下肢痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著改善(P<0.05)，但青壯年組患者術(shù)后6個(gè)月和1年時(shí)的上述指標(biāo)均顯著低于中老年組(P<0.05)。結(jié)果提示，PTED手術(shù)在改善青壯年與中老年LDH患者近期腰腿痛和腰椎功能方面的效果相近，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，其差異性逐漸增加。分析其原因，可能與患者自身的生理因素與手術(shù)因素有關(guān)。(1)生理因素：研究表明，人體的椎間盤組織隨著年齡增加而逐漸退變[17-18]，青壯年人群的年齡較輕，其椎間盤退變程度相對(duì)較輕，腰椎骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)退變、終板炎癥等局部的退變情況較之中老年人群更為樂(lè)觀，且青壯年人群的機(jī)體修復(fù)能力、代償能力均較好，因而隨著時(shí)間推移，其術(shù)后康復(fù)效果也越加明顯。(2)手術(shù)因素：與中老年人群相比，青壯年的腰椎局部椎體序列規(guī)整、椎間隙高度丟失不明顯，纖維環(huán)與髓核的界限清晰，PTED術(shù)中作髓核摘除減壓較為方便；而中老年人隨著年齡的增加，往往存在椎體變形、椎間隙高度丟失、纖維環(huán)與髓核的界限模糊，以及小關(guān)節(jié)增生、終板變性和椎間孔狹窄等變化，術(shù)中髓核摘除相對(duì)復(fù)雜，若術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不豐富，術(shù)后易出現(xiàn)突出物殘留或減壓不徹底等問(wèn)題。PTED手術(shù)雖然在短時(shí)間內(nèi)解決了髓核壓迫刺激神經(jīng)根的“機(jī)械因素”，但中老年患者腰椎局部的其他退變、局部代償能力不足等因素隨著時(shí)間的推移，會(huì)日趨凸顯，對(duì)遠(yuǎn)期獲益造成不利影響。在術(shù)后1年的總體療效中，青壯年組的優(yōu)良率和復(fù)發(fā)率與中老年組尚未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)，這可能與兩組的樣本量偏少、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，PTED手術(shù)在青壯年與中老年LDH人群中均可獲得良好療效，但青壯年患者術(shù)后臥床時(shí)間較短，且隨著時(shí)間的推移，其遠(yuǎn)期康復(fù)效果優(yōu)于中老年患者。本研究的不足在于：(1)樣本量較少，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚；(2)術(shù)后隨訪時(shí)間僅1年，若延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，可更客觀地觀察兩組復(fù)發(fā)率的不同；(3)本研究?jī)H從宏觀上比較了青壯年與中老年LDH人群的PTED手術(shù)獲益情況，并未從解剖生理學(xué)角度比較兩組患者的腰椎局部退變情況、生物力學(xué)特征的差異等等。