牛輝，鮑朝輝

(河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū)脊柱外科，河南洛陽 450000)

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是脊柱退變性側凸的重要手術方式，減壓效果確切，癥狀緩解顯著，但需要廣泛剝離椎旁肌，且容易發(fā)生腦脊液漏、慢性腰背痛、融合器塌陷等并發(fā)癥。斜外側腰椎椎體間融合術(oblique lateral lumbar interbody fusion,OLIF)經(jīng)腰大肌前緣、腹膜后血管鞘間隙進入椎間隙，并能在同一解剖間隙進行多節(jié)段融合，軟組織損傷程度較輕[1]。但目前OLIF手術用于脊柱退變性側凸的報道還相對較少，因此本研究將該術式與傳統(tǒng)TLIF手術進行臨床對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2017年1月～2019年1月本院收治的50例脊柱退變性側凸患者，根據(jù)手術方式進行分組：22例采用OLIF手術治療，28例采用TLIF手術治療，分別設為OLIF組與TLIF組。兩組患者性別、年齡、Lenke-Silva分型、融合范圍、固定范圍等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準[2]：經(jīng)影像診斷確診L2-S1退變性側凸或伴Lenke-SilvaⅡ、Ⅲ型椎管狹窄；無需后路截骨矯形；術前MRI診斷明確具備OLIF與TLIF手術操作空間。排除標準：特發(fā)性脊柱側凸；先天性脊柱發(fā)育不良；合并嚴重骨質(zhì)疏松；合并脊柱手術治療史；合并椎管感染、腫瘤等；后方關節(jié)突關節(jié)或椎間隙自發(fā)性融合；因嚴重小關節(jié)增生引起的椎管狹窄。

1.3 手術方法

OLIF手術：術前進行影像資料評估，常規(guī)消毒鋪巾等，以責任椎間隙正中向腹側作2～3 cm切口，多節(jié)段患病者作斜行切口。逐層切開分離，沿著腹橫肌、腹外、腹內(nèi)斜肌方向打開肌筋膜，以肌纖維走向鈍性分離到達腹膜后間隙。暴露腹主動脈、腰大肌間隙，向腹側方牽拉臟器、血管鞘等組織，向背側牽拉腰大肌，暴露目標椎間盤后插入導針?！癈”臂透視明確手術節(jié)段并將導針調(diào)整至椎間隙中部，逐級進入擴張管套件，最后進行牽開擋板的安裝與固定。于牽開擋板頭端上盡量靠近下終板植入穩(wěn)定釘，通道撐開后，安裝照明系統(tǒng)暴露手術視野。切除責任椎間盤并將軟骨終板刮除，撐開椎間隙，選擇規(guī)格適宜的融合器(長45～55 mm×高10～14 mm×寬18 mm，角度6～10°)，填充自體髂骨后植入椎間隙。注意先斜行進入，隨后通過旋轉(zhuǎn)融合器使其垂直進入椎間隙，透視確認融合器在椎間隙中部。最后去除牽開器，檢查鄰近神經(jīng)、血管等情況，術區(qū)采用生理鹽水沖洗后留置引流管，逐層縫合切口。內(nèi)固定經(jīng)肌間隙入路，進行常規(guī)椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定。術后給予48 h的抗生素治療，術后第2天在腰圍保護下鼓勵患者下地，隨后采用循序漸進的功能鍛煉步驟。

TLIF手術：術前準備同OLIF手術一致。作腰后正中切口，逐層切開分離，暴露需要內(nèi)固定椎體的“人”字嵴與關節(jié)突，明確進釘點位置后采用尖錐開口，經(jīng)開路器開路，椎弓根四壁采用探子探查，明確結構完整后植入規(guī)格適宜的椎弓根螺釘，用“C”臂透視，明確螺釘植入角度、深度正確。采用咬骨鉗、骨刀切除下關節(jié)突、下半部分椎板以及部分上關節(jié)突，對椎間孔進行充分減壓。下關節(jié)切除時應注意保護上位出口神經(jīng)根，咬除椎管背側黃韌帶以便進行椎管的充分減壓。用剝離子向內(nèi)側將神經(jīng)根、硬膜囊適當牽開，硬膜囊腹側靜脈叢采用雙極電凝燒灼進行徹底止血。凹側椎間盤顯露后，采用尖刀進行纖維環(huán)切開，采用刮刀、椎間撐開器等依次清除椎間盤，軟骨終板用終板刮勺刮除，椎間高度測量后選擇規(guī)格適宜的椎間融合器(長26～32 mm×高8～14 mm×寬10 mm)，填入自體髂骨骨粒后植入椎間隙。透視再次明確融合器、椎弓根螺釘位置滿意后，安裝連桿。其余步驟同OLIF手術一致。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計分析兩組患者手術完成情況、并發(fā)癥、融合情況；隨訪16～36個月，平均(26.91±3.87)個月，術前、術后3個月、末次隨訪時評價Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[3]、冠狀位及矢狀位Cobb角以及VAS評分[4]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

OLIF組住院時間與TLIF組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但手術時間顯著高于TLIF組，術中出血量顯著低于TLIF組(P<0.05)，見表2。OLIF組術后發(fā)生動脈損傷2例，交感神經(jīng)損傷2例，融合器塌陷1例；TLIF組術中發(fā)生硬膜損傷2例，慢性腰背痛2例，切口感染1例，融合器塌陷2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、椎間融合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后ODI指數(shù)、VAS評分、冠狀位Cobb角均顯著降低，矢狀位Cobb角顯著升高(均為P<0.05)；ODI指數(shù)、VAS評分的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后3個月、末次隨訪時，OLIF組冠狀位及矢狀位Cobb角均顯著優(yōu)于TLIF組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術指標比較

表3 兩組患者功能、影像指標比較

3 討論

TLIF手術已廣泛應用于脊柱退行性側凸的臨床治療，但融合器塌陷、去神經(jīng)支配相關肌肉萎縮等發(fā)生率仍不容樂觀。近年出現(xiàn)的OLIF手術、極外側椎間融合術等新型術式能夠根據(jù)腰椎間盤前高后低的特點，植入規(guī)格稍大的融合器，獲得椎間高度恢復以及椎管間接減壓效果[5]。趙興等[6]報道了17例脊柱退行性側凸患者采用OLIF手術治療，側凸Cobb角、腰椎功能以及疼痛癥狀等均得到了明顯改善，但目前關于其與傳統(tǒng)TLIF手術治療脊柱退行性側凸的比較還少有討論。

本研究結果顯示，兩組術后ODI指數(shù)、VAS評分均顯著降低，但組間ODI指數(shù)、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種手術在疼痛及神經(jīng)癥狀的改善方面無明顯差異。TLIF手術神經(jīng)減壓操作時較為直觀、直接，但需要進行小關節(jié)切除；而OLIF手術通過腰大肌的前方間隙進行融合器植入，故無須進行小關節(jié)切除，保留了脊柱穩(wěn)定結構，同時對后方椎旁肌的干擾也較輕[7]。本研究結果顯示，OLIF組手術時間顯著高于TLIF組，術中出血量顯著低于TLIF組；OLIF手術手術時間較長原因主要在于術中體位變化以及手術步驟將減壓融合與內(nèi)固定兩部分拆分開來，增加了手術時間；TLIF手術需要廣泛剝離椎旁肌，同時術中需要切除減壓的范圍更廣，其術中出血量更高。但就并發(fā)癥而言，雖然OLIF手術降低了手術創(chuàng)傷，但兩種手術的并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。OLIF手術時腰大肌和血管鞘牽拉過程中的力度若控制不佳，可導致肌肉內(nèi)壓上升，造成交感神經(jīng)、股神經(jīng)損傷，因此OLIF組發(fā)生2例動脈損傷以及2例交感神經(jīng)損傷癥狀，TLIF組無相關并發(fā)癥發(fā)生[8]。

隨訪發(fā)現(xiàn)，術后3個月、末次隨訪時OLIF組的冠狀位及矢狀位Cobb角均顯著優(yōu)于TLIF組(P<0.05)，提示TLIF手術治療脊柱退變性側凸在矢狀位及冠狀位矯形方面效果更佳。TLIF手術治療時植入椎間融合器方法為單側斜向進入，一般選擇椎間高度相對較低的一側植入，受到腰椎椎間隙前高后低特點的影響，植入融合器尺寸較小，椎體前方支撐力相對較差，并且受到應力的影響，打入融合器的過程中融合器易朝椎間隙中央滑動，無法起到完全撐開狹窄側椎間隙的效果[9]。而OLIF手術由于手術入路的優(yōu)勢，能夠從椎間隙較大的前方進行融合器植入，因此能夠植入規(guī)格更大的融合器，且左右兩側平衡，使融合器兩側具有同樣高度以及支撐強度，因此在側凸矯正方面效果更佳；同時，由于在前方進行了腰椎間盤髓核與纖維環(huán)切除，獲得了良好的松解效果，從而獲得了更佳的冠狀位矯正效果[10]。另外，OLIF手術能夠通過椎間隙前方植入6～10°的楔形融合器，融合器與上下椎體的接觸面更大，獲得了更可靠的前方支撐，腰椎前凸改善效果更佳。關于兩種術式的融合器植入效果比較，何達等[11]報道稱，OLIF手術融合器塌陷發(fā)生率顯著低于對照組，原因在于前者寬大的椎間融合器能夠提供給椎間融合過程更有效的生物力學環(huán)境，且橫截面積更大，相局部壓力更小，融合器更穩(wěn)定。但本研究兩組融合器塌陷發(fā)生率差異并無明顯差異(P>0.05)，可能與本研究納入病例數(shù)相對較少有關。

綜上所述，OLIF與TLIF手術治療脊柱退變性側凸能獲得一致的近期療效，但OLIF手術創(chuàng)傷更小，在冠狀位及矢狀位矯正方面效果更佳。