姚杰，張昌盛，秦利，朱卉敏

(1.河南洛陽正骨醫(yī)院(河南骨科醫(yī)院)，河南鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000)

自上世紀70年代末以來，傳統(tǒng)顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(open lumbarmicrodiscectomy,OLM)以其卓越的有效性和安全性，成為治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典手術(shù)方案[1-2]。此后，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱外科的進一步發(fā)展，經(jīng)皮椎板間入路全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy,PEILD)也開始成功應(yīng)用于臨床，并在L5-S1節(jié)段椎間盤突出癥的治療中取得了較好療效，成為一種全新的內(nèi)窺鏡手術(shù)方案[3]。近來已有諸多研究證實，PEILD與OLM手術(shù)的臨床療效并無顯著差異；同時也有不少學者聲稱，PEILD因其優(yōu)異的微創(chuàng)優(yōu)勢，應(yīng)用前景要優(yōu)于OLM手術(shù)[4-6]。但PEILD手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師僅通過單一小切口建立內(nèi)窺鏡通道，從而獲得相對局限的狹窄術(shù)野，且全程均在放大視圖的“手-眼分離”模式下開展手術(shù)，其操作習慣迥異于開放手術(shù)和傳統(tǒng)OLM手術(shù)，導致學術(shù)界對于其學習曲線、并發(fā)癥和術(shù)后復發(fā)等情況存在一定擔憂，尤其是初學者，對于可能面臨的手術(shù)失敗多存有畏懼心理。目前，國內(nèi)尚未見針對PEILD手術(shù)與傳統(tǒng)OLM手術(shù)治療L5-S1椎間盤突出癥的系統(tǒng)分析?；诖耍菊n題組通過回顧性分組隊列研究，對本科同一手術(shù)者開展的早期OLM和PEILD手術(shù)情況進行分析，探討其療效差異和學習曲線特征，為國內(nèi)同道們參考借鑒。

1資料與方法

1.1 研究對象

本次研究對象均為本科同一手術(shù)者開展的L5-S1節(jié)段OLM和PEILD手術(shù)患者，均為早期初學手術(shù)(第1次至前50臺手術(shù))。其中，OLM的前50臺手術(shù)于2016年5月～2017年9月開展；PEILD手術(shù)的前50臺手術(shù)開展時間為2018年7月～2019年11月。該手術(shù)者在兩項手術(shù)的初學開始前，已接受過系統(tǒng)性培訓學習，并在獲得多位高資歷醫(yī)師的一致認可后，方開始獨立開展手術(shù)。

本課題組納入的所有研究對象，均符合以下手術(shù)適應(yīng)證：①既往已接受過至少6周的保守治療，但仍有持續(xù)性下腰痛或伴放射性下肢痛；②患者日常生活活動能力嚴重受限，且各項生命指標平穩(wěn)，可耐受俯臥位髓核減壓手術(shù)。為避免不同手術(shù)之間的混雜因素干擾，本研究設(shè)定了以下排除標準：①所有手術(shù)均為單節(jié)段、單側(cè)減壓，排除2節(jié)段或多節(jié)段手術(shù)及雙側(cè)減壓者；②術(shù)前MRI或CT檢查有硬性(鈣化)椎間盤突出或極外側(cè)型突出，以及椎間盤髓核向上游離者；③既往有腰椎手術(shù)史的患者。最終，共入選了27名接受PEILD手術(shù)者，列入PEILD組；入選了29名接受OLM手術(shù)者，列入OLM組。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、癥狀持續(xù)時間、職業(yè)、吸煙史和飲酒史、Pfirmann分級、減壓側(cè)別等基線數(shù)據(jù)進行分組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示可比性較好，見表1。

表1 兩組L5-S1節(jié)段椎間盤突出癥患者的基線數(shù)據(jù)比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均為同一名手術(shù)者新開展的手術(shù)，均為前50臺內(nèi)手術(shù)?；颊呔邮苋檎T導，取俯臥位。

PEILD組：根據(jù)椎板間隙的解剖變化情況，在距正中線0.5～1.0 cm處取大小為0.7 cm的旁正中切口。置入擴張導管，建立工作通道直至抵達黃韌帶表面，將鏡像系統(tǒng)連接，鏡下對黃韌帶表面的軟組織進行清理后，切開黃韌帶，于開口處置入工作通道直至椎管內(nèi)。注意清理周圍脂肪組織，使硬膜結(jié)構(gòu)暴露，將神經(jīng)根位置探查明確，旋轉(zhuǎn)工作套管、將硬膜推向?qū)?cè)予以保護，摘除變性突出的椎間盤髓核組織，徹底松解神經(jīng)根。使用射頻作纖維環(huán)皺縮成形，撤出工作通道，縫合切口。

OLM組：沿后正中線作2.5～3.0 cm縱切口，剝離軟組織、骨膜，應(yīng)用Caspar型牽引器。在顯微鏡引導下，使用高速磨鉆進行部分椎板切除和/或內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除，去除黃韌帶，將硬脊膜、突出的髓核組織和神經(jīng)根暴露清晰，分離神經(jīng)，將突出變性的髓核組織摘除干凈，探查確認減壓理想、神經(jīng)根解除壓迫后，逐層縫合切口。

1.3 研究方法

1.3.1 療效評估

①術(shù)中出血量：采用術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白(haemoglobin,Hb)水平來間接評估術(shù)中出血量。②手術(shù)失敗率：定義為PEILD術(shù)中或術(shù)后轉(zhuǎn)為OLM手術(shù)的比率，以及OLM術(shù)中或術(shù)后轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的比率。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中硬膜破裂、術(shù)后出現(xiàn)有癥狀的硬膜外血腫、神經(jīng)功能惡化、手術(shù)部位感染和圍手術(shù)期并發(fā)癥，如心肺問題、深靜脈血栓形成和泌尿系并發(fā)癥等。④復發(fā)率：術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計其術(shù)后復發(fā)率和再手術(shù)情況(接受翻修手術(shù)或神經(jīng)根阻滯術(shù)等)。⑤疼痛和功能障礙改善情況：采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行腰痛及下肢痛的評價，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進行機體功能障礙的評價。

1.3.2 基于手術(shù)時間進行學習曲線分析

統(tǒng)計所有患者的手術(shù)總時間，包括：術(shù)前準備時間、作皮膚切口至縫合時間和術(shù)后恢復時間，并進行組間比較。同時，根據(jù)手術(shù)時間(即：作皮膚切口至切口縫合時間)對術(shù)者的學習曲線進行評估，采用線性回歸分析對手術(shù)時間與手術(shù)例數(shù)之間的相關(guān)性進行分析。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS23.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)數(shù)據(jù)特點，采用卡方檢驗、配對樣本t檢驗、獨立t檢驗和非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗等。根據(jù)手術(shù)時間，對學習曲線進行累積分析和線性回歸分析；采用Kaplan-Meier生存分析進行生存率(即：術(shù)后無復發(fā)，且無需面臨再次手術(shù))的調(diào)查。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效評估

兩組患者均成功完成PEILD和OLM手術(shù)，無術(shù)中或術(shù)后轉(zhuǎn)行其他手術(shù)者，手術(shù)失敗率均為0%。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1年的VAS評分和ODI指數(shù)均獲得顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但均無組間統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后的Hb水平均未見顯著下降，提示術(shù)中出血量均較少；兩組術(shù)前和術(shù)后Hb水平的組間差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.518;0.884)。

PEILD組和OLM組患者的手術(shù)并發(fā)癥分別為2例(7.41%)和2例(6.90%)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.656)，分別為PEILD組2例硬膜撕裂，OLM組1例硬膜撕裂和1例一過性排尿困難；兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如手術(shù)部位感染和永久性術(shù)后神經(jīng)功能損害等。

PEILD組術(shù)后復發(fā)3例(11.11%)，再手術(shù)2例(7.41%，包括1例翻修手術(shù)和1例神經(jīng)阻滯)；OLM組術(shù)后復發(fā)3例(10.34%)，再手術(shù)2例(6.90%，均接受翻修手術(shù))，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(均為P=0.933)，具體見表2。

Kaplan-Meier生存分析顯示，兩組患者在隨訪期內(nèi)的生存率差異無統(tǒng)計學意義(對數(shù)秩[Mantel-Cox]檢驗，P=0.986；圖1)。

2.2 學習曲線分析

PEILD組和OLM組的術(shù)前準備時間、術(shù)后麻醉恢復時間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；但在手術(shù)時間和總時間方面，PEILD組患者均顯著少于OLM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。經(jīng)累積分析，PEILD組和OLM組的手術(shù)時間均隨著病例數(shù)增加而趨于減少。

表2 兩組患者的手術(shù)情況分析

圖1 兩組患者在隨訪期內(nèi)的生存曲線分析

其中，PEILD組在第18例之后的累積平均手術(shù)時間基本趨于一致。PEILD組前18例和后9例的平均手術(shù)時間相比，差異有統(tǒng)計學意義[(69.68±16.81) min vs. (52.32±15.19) min；經(jīng)獨立t檢驗，P=0.014]，其縮短幅度約為24.9%。數(shù)據(jù)表明，在18例后，手術(shù)者的PEILD技術(shù)操作達到了熟練程度的臨界點(圖2)。OLM組在第10例后的累積平均手術(shù)時間逐漸趨于一致。OLM組前10例和后19例的平均手術(shù)時間相比，差異有統(tǒng)計學意義[(101.43±13.61) min vs. (66.19±6.37) min；經(jīng)獨立t檢驗，P<0.001]，縮短幅度約為34.7%。數(shù)據(jù)表明，在10例后，手術(shù)者的OLM手術(shù)操作達到了熟練程度的臨界點(圖3)。

經(jīng)線性回歸分析，PEILD的手術(shù)時間計算公式為：手術(shù)時間=76.783(95%CI，63.204～91.457)-0.918(95%CI，-1.759～-0.058)×病例數(shù)(P=0.035)。OLM組為：手術(shù)時間=102.453(95%CI，93.575～109.462)-1.726(95%CI，-2.287～-0.139)×病例數(shù)(P<0.001)。上述公式表明，基于開展的手術(shù)例數(shù)，PEILD的操作時間傾斜度為-0.918，OLM為-1.726，見圖4?；趦烧叩膬A斜度系數(shù)不同，相對于OLM手術(shù)而言，PEILD手術(shù)需開展更多的例數(shù)方可明顯減少手術(shù)時間、達到熟練操作。

表3 兩組患者的總體手術(shù)時間分析(min)

圖2 PEILD組的手術(shù)時間曲線分析

圖3 OLM組的手術(shù)時間曲線分析

圖4 兩組手術(shù)時間的線性回歸分析(A：PEILD組；B：OLM組)

3 討論

3.1 PEILD和OLM的療效分析

一直以來，OLM是治療腰椎間盤突出癥的“金標準”，術(shù)者在顯微鏡輔助下，可通過較小的后路切口達到完美減壓效果。近年來，隨著精準微創(chuàng)理念在脊柱外科的推行，全脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)也得以應(yīng)用于腰椎退行性疾病，臨床常見的全內(nèi)窺鏡手術(shù)方式為經(jīng)椎間孔入路全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)和PEILD手術(shù)。對于L3-4、L4-5和部分L5-S1節(jié)段突出而言，PETD均可順利開展并取得較好療效，但部分L5-S1節(jié)段的患者因髂嵴過高或L5橫突肥大等因素，導致側(cè)后方入路的工作通道難以建立，而PEILD則是此類人群較為理想的替代手術(shù)。目前已有較多文獻證實了PEILD手術(shù)在L5-S1節(jié)段腰椎間盤突出癥的可靠療效[7-8]，且PEILD也充分體現(xiàn)了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。在本研究表2中，OLM組和PEILD組患者術(shù)后隨訪1年的VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，且兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示PEILD和OLM手術(shù)治療L5-S1節(jié)段椎間盤突出癥均可顯著緩解患者疼痛并改善功能障礙，療效相近。此外，兩種手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異(P>0.05)，提示其安全性一致。既往有學者指出，因全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的術(shù)野受限，其術(shù)中減壓的徹底性會受到影響，造成術(shù)后復發(fā)率和再手術(shù)率較高[9]，但本研究中并未體現(xiàn)出這一點，可能與納入的例數(shù)較少、存在偏倚性有關(guān)。另外，PEILD組的并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.41%，與之前報道的外科醫(yī)生新手階段進行的其他微創(chuàng)脊柱手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率14%～40%相比，有明顯優(yōu)勢[10-11]；而且，PEILD手術(shù)并未發(fā)生永久性神經(jīng)功能缺損或手術(shù)部位感染等嚴重并發(fā)癥，說明只要嚴格遵循操作規(guī)范，新手開展L5-S1水平的PEILD也是安全的，并發(fā)癥較少。

3.2 PEILD和OLM的學習曲線特征

由于手術(shù)時間與術(shù)者的熟練程度密切相關(guān)，因此關(guān)于手術(shù)學習曲線的分析中，一般依據(jù)時間順序進行病例排列，并根據(jù)病例手術(shù)時間的變化特征來進行評估[10]。本文的圖2-3顯示，PEILD組在第18例、OLM組在第10例后，累積平均手術(shù)時間逐漸趨于平穩(wěn)，達到了熟練程度的臨界點。但從總體上分析，兩種手術(shù)的學習曲線特征不僅在手術(shù)例數(shù)的閾值上存在差異，在手術(shù)時間的縮短幅度上也存在差異。例如，PEILD手術(shù)由前18例的(69.68±16.81) min縮短至后9例的 (52.32±15.19) min，縮短幅度為24.9%左右；而OLM組則由前10例的(101.43±13.61) min縮短至后19例的(66.19±6.37) min，縮短幅度為34.7%左右。經(jīng)線性回歸分析，從各自的手術(shù)時間計算公式中也可見，PEILD的手術(shù)時間傾斜度為-0.918，OLM為-1.726(見圖4)。因此，本研究通過兩種手術(shù)的熟練程度閾值、手術(shù)時間縮短幅度、傾斜度等指標上衡量，可見OLM手術(shù)的學習曲線更短，且熟練后能更顯著地縮短手術(shù)時間；而PEILD手術(shù)的學習曲線較長。本研究中的PEILD手術(shù)學習曲線，與既往文獻報道的PETD有相似之處，在Ahn等[12]的Meta分析報告中，共納入10篇文獻共958例患者，認為第20臺手術(shù)是PETD的學習曲線臨界值，這與本研究中第18例為PEILD手術(shù)的臨界值較為接近。這可能是由于兩種手術(shù)的器械是一致的，雖然入路不同，但操作習慣方面比較相近。

綜上所述，初學者開展PEILD和OLM手術(shù)治療L5-S1腰椎間盤突出癥時，其手術(shù)療效和安全性、并發(fā)癥均較為接近；PEILD的手術(shù)時間明顯短于OLM，但其學習曲線則較為困難。本研究存在一定的局限性。首先，本次研究為回顧性分析，不可控因素較多，筆者僅通過設(shè)置嚴密的納入和排除標準來盡量減少混雜因素；另外，納入研究的兩組患者數(shù)量偏少，且隨訪期僅1年，這也是由于同一初學者開展手術(shù)的病例數(shù)有限所致。但同時，本研究也避免了納入多位初學者參與研究而產(chǎn)生的偏差性因素。另一個局限性在于，初學者是先學習掌握OLM手術(shù)，而后再學習PEILD手術(shù)。由于兩者均為后方入路，因此在PEILD的初學階段，術(shù)者對后路手術(shù)的解剖方面和大致的減壓操作情況已能熟練掌握，有利于盡早掌握PEILD技術(shù)。若排除這一因素，PEILD的學習曲線在理論上應(yīng)該更為困難。