陳柯村，施杞，朱穆朗瑪，郭雪梅，邱文超，朱艷

(1.同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200081；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院脊柱病研究所，上海 200032)

足底筋膜炎是由于足弓結構及生物力學異常引起跖筋膜反復發(fā)生無菌性炎癥，以足跟部疼痛為特征的一種疾病，也是跟痛癥最常見的原因之一，發(fā)病率約為10%[1]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)作為一種非侵入性的治療方法，廣泛應用于慢性軟組織損傷性疾病，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2000年批準其治療慢性足底筋膜炎。雖然國內外報道了不少體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎的臨床試驗，但由于文獻質量參差不齊，療效標準不一，缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)證明其療效。因此，本文旨在對國內外ESWT治療慢性足底筋膜炎的高質量臨床隨機對照試驗進行Meta分析，為臨床治療提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Medline、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM、維普數(shù)據(jù)庫VIP、萬方數(shù)據(jù)庫并手動檢索相關參考文獻目錄。語言為英文或中文，檢索年限為建庫至2018年12月。

檢索關鍵詞：英文(extracorporeal shock wave therapy、shock wave、ESWT、chronic plantar fasciitis、heel pain、plantar fasciopathy、randomized controlled trial等)、中文(體外沖擊波、足底筋膜炎、跟痛癥、隨機對照試驗等)。

1.2 文獻納入標準

(1)研究對象為足底筋膜炎患者，癥狀持續(xù)3個月以上；(2)參與者為不受限制的成年人；(3)體外沖擊波療法為干預措施之一；(4)臨床隨機對照試驗；(5)有明確的療效評價標準。

1.3 文獻排除標準

(1)干預組缺乏固定的治療強度范圍；(2)干預措施為比較不同方式的體外沖擊波；(3)患足曾接受外科手術而無效者；(4)動物實驗等；(5)無法提取數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 文獻篩選

2名評價員各自背對背地進行臨床試驗的判斷和挑選。首先閱讀文獻的題目，如與研究相關則再閱讀摘要，如為隨機對照試驗則閱讀全文，選擇與納入標準相符的文獻。最終納入的RCT結果由2位評價員做交叉核對，所有異議將由討論或第三者仲裁解決。

1.5 數(shù)據(jù)提取

評價員獨立提取每一個納入研究文獻中的以下數(shù)據(jù)：作者、年份、國家、試驗設計方案、隨機方法、分配隱藏、是否施盲及方法、觀察對象一般情況、脫落例數(shù)、干預措施的方法和療程、沖擊波的能量強度和劑量、觀察指標、不良事件的發(fā)生情況及隨訪時間，并填入專門設計的表格。

1.6 文獻質量評價方法

首先按照Jadad 3項5分制的質量評價標準，對納入研究的隨機對照試驗研究方法進行初步評價，選取≥3分的高質量文獻。然后采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的研究進行偏倚評估。對選擇性偏倚(包括隨機分組的方法和是否分配隱藏)，實施偏倚(是否采用雙盲且能夠實行達到效果的盲法)，隨訪偏倚(是否描述了脫落及失訪)，測量偏倚(結局數(shù)據(jù)是否完整)，報告偏倚及其他偏倚進行評價。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。首先對納入的文獻進行異質性檢驗，如結果顯示納入RCT各干預措施之間無異質性，即I2<50%時使用固定效應模型進行計算；存在明顯異質性，即50%70%則不能直接進行Meta分析，可先找出異質原后再行亞組分析。

2 結果

2.1 檢索概況

圖1 文獻檢索流程圖

文獻檢索流程及篩選結果見圖1。在此次研究中共檢索到167條相關的中英文文獻，其中文文獻51條，英文文獻116條。通過閱讀文獻標題和摘要，初步檢索到86篇文獻符合要求，由兩個研究者分別閱讀和評價，最終共納入22篇文獻[2-23]。22個RCT中，共研究了2240例慢性足底筋膜炎患者，其中治療組1084例，對照組1156例。納入文獻的細節(jié)見表1。

2.2 納入文獻的方法學質量評價

納入研究的文獻均為Jadad評分≥3分的高質量文獻，其中12篇文獻為5分，3篇文獻為4分，7篇文獻為3分。采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的22個RCT進行評估，見圖2。

表1 各納入RCT一般特征表

圖2 納入RCT的偏倚風險分析結果

2.3 Meta分析結果

納入的22篇文獻中，有13篇是關于ESWT與安慰劑之間的對照，有2篇是關于ESWT與超聲治療的對照，有5篇是關于ESWT與局部封閉的對照，且評價標準比較相似。因此，筆者根據(jù)對照組干預措施的不同進行亞組分析，分別評價了其總有效率、VAS評分改善、功能改善的比較情況。而與足底筋膜炎松解術、低水平激光、運動貼帶、增生療法、富血小板血漿注射之間的對照僅有1篇，尚不能就ESWT與上述治療方法療效做Meta分析。

2.3.1 總有效率

(1)ESWT vs 安慰劑

有13項RCT比較了ESWT與安慰劑治療慢性足底筋膜炎總有效率的差異。經統(tǒng)計學分析13個RCT同質 (x2=17.15，P=0.14，I2=30%)，采用固定效應模型進行分析，結果：RR=1.48，95%CI(1.32，1.65)，合并效應值檢驗Z=6.74，P<0.00001。提示ESWT組與安慰劑組的總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故可認為ESWT治療慢性足底筋膜炎的總有效率優(yōu)于安慰劑。見圖3。

(2)ESWT vs 超聲

有2項RCT比較了ESWT與超聲治療慢性足底筋膜炎總有效率的差異。經統(tǒng)計學分析2個RCT同質 (x2=0.05，P=0.81，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果：RR=2.57，95%CI(1.42，4.64)，合并效應值檢驗Z=3.13，P=0.002。提示ESWT組與超聲組在總有效率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故可認為ESWT治療慢性足底筋膜炎的總有效率優(yōu)于超聲治療。見圖3。

圖3 ESWT與對照組總有效率的比較

(3)ESWT vs 局部封閉

有5項RCT比較了ESWT與局部封閉治療慢性足底筋膜炎總有效率的差異。經統(tǒng)計學分析，5個RCT有異質性 (x2=12.74，P=0.01，I2=69%)，采用隨機效應模型進行分析，RR=1.41，95%CI(1.05，1.90)，合并效應值檢驗Z=2.27，P=0.02。結果提示ESWT組與局部封閉組在總有效率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故可認為ESWT治療慢性足底筋膜炎的總有效率優(yōu)于局部封閉治療。見圖4。

圖4 ESWT與對照組總有效率的比較

2.3.2 VAS改善

納入的22篇文獻中共有18篇記錄了疼痛VAS評分改善的情況，現(xiàn)根據(jù)對照組干預措施的不同進行亞組分析。見圖5。

圖5 ESWT與對照組VAS改善情況的比較(敏感性分析后)

(1)ESWT vs 安慰劑

共有12項RCT報道了ESWT與安慰劑治療慢性足底筋膜炎VAS評分改善的差異。經統(tǒng)計學分析12個RCT存在明顯異質性(I2=99%，P<0.00001)，為了找出異質性產生的原因，進行敏感性分析。發(fā)現(xiàn)在剔除Ibrahim MI 2017研究后，其余11項RCT經統(tǒng)計學比較同質(x2=18.00，P=0.06，I2=44%)。分析造成此情況的原因，一是由于納入研究的病例數(shù)較少(治療組、對照組各25例)，二是由于該項研究隨訪時間較長(2年)，因此ESWT組與安慰劑組的長期療效差距更顯著，隨著隨訪時間的延長，ESWT組疼痛VAS評分繼續(xù)下降，而安慰劑組出現(xiàn)復發(fā)。采用固定效應模型進行分析，結果ESWT治療慢性足底筋膜炎的VAS評分改善優(yōu)于安慰劑[WMD=1.18，95%CI(0.93，1.43)，Z=9.20，P<0.00001]。

(2)ESWT vs 超聲

共有2項RCT報道了ESWT與超聲治療對慢性足底筋膜炎VAS評分的改善情況。經統(tǒng)計學分析同質(x2=0.48，P=0.49，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果ESWT治療慢性足底筋膜炎的VAS評分改善優(yōu)于超聲[WMD=1.29，95%CI(0.74，1.85)，Z=4.57，P<0.00001]。

(3)ESWT vs 局部封閉

共有4項RCT報道了ESWT與局部封閉對慢性足底筋膜炎VAS評分的改善情況。經統(tǒng)計學分析同質(x2=2.19，P=0.53，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果ESWT治療慢性足底筋膜炎的VAS評分改善優(yōu)于局部封閉[WMD=1.40，95%CI(1.14，1.66)，Z=10.58，P<0.00001]。

2.3.3 功能改善

(1)RMS評分改善

ESWT組與安慰劑組中共有9項RCT采用Roles and Maudsley score量表(RMS評分)進行功能評分，其中8項記錄了RMS的改善情況，經統(tǒng)計學分析同質(x2=4.18，P=0.76，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果ESWT治療慢性足底筋膜炎的RMS評分改善優(yōu)于安慰劑[RR=1.40，95%CI(1.23，1.60)，Z=5.11，P<0.00001]。見圖6。

圖6 ESWT組與安慰劑組RMS改善情況的比較

(2)足功能指數(shù)(FFI)改善

共有3項RCT報道了ESWT與局部封閉對慢性足底筋膜炎FFI評分的改善情況。經統(tǒng)計學分析有異質性(x2=4.65，P=0.10，I2=57%)，采用隨機效應模型進行分析，結果ESWT治療慢性足底筋膜炎的FFI評分改善與局部封閉比較無統(tǒng)計學差異[WMD=4.96，95%CI(-9.95，19.88)，Z=0.65，P=0.51]。見圖7。

圖7 ESWT組與局部封閉組FFI改善情況的比較

3 討論

體外沖擊波是一種通過液電式、壓電式或電磁式等發(fā)生器產生的機械性脈沖壓強波，該設備將產生的脈沖聲波轉換成精確的彈道式沖擊波[24]，可以改變激痛點的化學環(huán)境，使組織產生并釋放抑制疼痛的化學物質；同時，沖擊波可以破壞受體的細胞膜，抑制疼痛信號的產生及傳導；此外，沖擊波還可使大腦產生內腓肽，降低對疼痛的敏感性。以上幾種機制的合成作用，可以對患者疼痛達到長期有效的治療效果[25]。

體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎，通過改善跖筋膜區(qū)域的新陳代謝和減輕患處的炎性反應，同時促進組織的修復，其機理包括松解患處鈣質沉著，減輕水腫及增加組織的機械負荷[26]。

本文檢索了國內外有關的數(shù)據(jù)庫，最終納入22篇RCT文獻，研究了相關臨床觀察指標，包括了總有效率、VAS評分的改善情況、RMS量表評分改善情況以及足功能指數(shù)的改善情況。根據(jù)上述Meta分析結果，無論較安慰劑、超聲治療還是局部封閉，體外沖擊波組在總有效率及VAS的改善方面均優(yōu)于對照組；而從功能改善上看，體外沖擊波組在RMS評分方面優(yōu)于安慰劑組，而在足功能指數(shù)方面則與局部封閉組無明顯差異。因此，體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎的療效是值得肯定的。

從納入RCT的觀察指標看，大部分研究者均采用了總有效率及疼痛VAS評分，而在足功能量表的選擇上卻未有共識，這或許與本病的病因不明，且多以癥狀進行診斷，缺乏統(tǒng)一的診斷標準有關。因此，需確立明確的診斷標準及統(tǒng)一的療效評價標準，減少各研究間系統(tǒng)誤差，確保研究的科學性。

此外，從納入文獻的隨訪時間看，有20篇文獻的隨訪時間≤1年，因此根據(jù)上述統(tǒng)計分析結果可以得出，沖擊波治療慢性足底筋膜炎的療效在短期(≤1年)是確定的。而僅有2篇文獻對其長期療效進行了觀察分析，分別為期2年[9]及3年[20]，尚不能作為其長期療效的最高等級循證醫(yī)學證據(jù)，需要進一步大樣本的臨床RCT進行深入研究。

目前，由于慢性足底筋膜炎發(fā)病率日益增高，臨床醫(yī)師對其認識也更加深入，治療方法日益豐富，本文雖然納入了22篇高質量文獻，但對照組干預措施為足底筋膜松解術、低水平激光、運動貼帶、增生療法、富血小板血漿注射均只有1篇，因此尚不能就ESWT療效優(yōu)于上述療法做出系統(tǒng)評價。在未來臨床研究中，可開展更多其他療法的大樣本高質量臨床RCT，從而得出具有臨床指導意義的結果，為治療慢性足底筋膜炎提供最佳循證依據(jù)。