張雪瑞 白漢林 劉士梅

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河南 新鄭 451191)

甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma，TA)是常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，其發(fā)病率較高，延誤治療或無(wú)效治療可能會(huì)誘發(fā)甲亢的生成。此外，少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是最為常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，惡性程度較低，在患者早期、無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除、治療效果較好[1-2]。隨著甲狀腺內(nèi)微小甲狀腺癌發(fā)生率越來(lái)越高[3]，常規(guī)超聲檢查已不能滿足臨床診斷需求。CT的密度分辨率高，可發(fā)現(xiàn)機(jī)體細(xì)小的病變，準(zhǔn)確捕獲異常生物學(xué)信息；同時(shí)MRI 對(duì)于軟組織的辨別力較高，血管流控效應(yīng)優(yōu)勢(shì)使MRI在頭頸部腫瘤甄別中的應(yīng)用較廣泛[4-5]。本研究對(duì)多名TA、PTC患者進(jìn)行CT、MRI檢查、對(duì)比相關(guān)參數(shù)，以探究CT、MRI對(duì)TA、PTC的甄別效用，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2020年1月至2020年12月在本院接受治療的PTC患者138例，后經(jīng)手術(shù)病理檢測(cè)，將其中70例PTC患者計(jì)為PTC組，68例TA患者計(jì)為TA組。PTC組：21例男性患者，49例女性患者；年齡30~50歲，平均年齡(40.64±7.81)歲；病程1~5年，平均病程(3.81±1.10)年。TA組：20例男性患者，48例女性患者；年齡32~49歲，平均年齡(41.00±7.90)歲；病程1~5年，平均病程(3.77±1.10)年。上述兩組患者的性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)允許。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為單發(fā)病灶；患者此前并無(wú)甲狀腺癌手術(shù)治療史；患者甲狀腺結(jié)節(jié)大于1cm；患者自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者M(jìn)RI、CT圖像不清晰，偽影較多；不配合檢查者；患者此前接受過(guò)頸部穿刺活檢。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用美國(guó)GErevolution 512 CT(圖像重建矩陣為512×512)對(duì)患者進(jìn)行CT平掃?；颊咂教膳c操作臺(tái)，掃描范圍由耳下直至主動(dòng)脈弓，設(shè)置參數(shù)：管電壓120kV、管電流300mA，F(xiàn)OV 32cm。掃描時(shí)提醒患者勿吞咽，掃描結(jié)束后采集數(shù)據(jù)。

1.2.2 常規(guī)MRI掃描 采用飛利浦3.0T MRI對(duì)患者進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，采用頭頸部線圈，雙手垂直放于身側(cè)；掃描位置為主動(dòng)脈弓至舌骨，掃描過(guò)程中提醒患者禁吞咽，依次行橫斷位T1WI、T2WI、T2WI抑脂以及STIR掃描。進(jìn)行脂肪抑制平面回波EPI掃描，b值取0、300、800s/mm2。

1.2.3 DCE-MRI掃描。為患者連接高壓注射器，靜脈注射對(duì)比劑，注射速度為2.5mL/s；同時(shí)啟動(dòng)DCE-MRI序列(T1WI-quick 3D橫斷位抑脂)，進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)采集；采集次數(shù)為15次，層厚3mm、層間距0.2mm、TR 10.5ms、TE 4.89ms、FOV 220mm×220mm，采集時(shí)間為6min13s。

1.3 圖像處理(1)CT：兩名影像醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行分析，記錄其結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、密度、囊性變、鈣化情況，要求雙方最終結(jié)果診斷相同，意見(jiàn)不一致時(shí)需重新測(cè)量、評(píng)估。(2)MRI：掃描結(jié)束后，收集數(shù)據(jù)，傳入工作站；采用Mapping對(duì)圖像進(jìn)行分析，得到最大強(qiáng)化率(maximum enhancement rate，MER)、不同b值下的指數(shù)表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)(eADC)圖以及掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。最后由2名高資影像診斷醫(yī)師對(duì)生成的影像資料進(jìn)行測(cè)量分析，在eADC圖中選擇測(cè)量16mm2以上ROI的以測(cè)量eADC值；并根據(jù)KUHL標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DCE-MRI掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線分為3類，Ⅰ型：速升速降型；Ⅱ型：速升緩降型；Ⅲ型：緩升緩降型。最后結(jié)果也需一致，存在爭(zhēng)議的診斷結(jié)果需雙方進(jìn)行協(xié)商、再次評(píng)估直至意見(jiàn)一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。CT征象以及DCE-MRI掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；MRI參數(shù)MER、eADC值均為計(jì)量資料，以(±s)表示，兩組間行獨(dú)立t檢驗(yàn)。CT以及多參數(shù)MRI對(duì)PTC、TA的甄別價(jià)值對(duì)比采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的DCE-MRI檢查結(jié)果對(duì)比PTC患者的DCEMRI掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線中，主要為Ⅲ型、其次為Ⅱ型，而TA患者主要為Ⅰ型，兩者曲線類型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的DCE-MRI檢查結(jié)果對(duì)比(例)

2.2 兩組患者M(jìn)RI結(jié)果對(duì)比PTC患者的MER小于TA患者，b=300、800s/mm2時(shí)的eADC值大于TA患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)RI結(jié)果對(duì)比

2.3 兩組患者CT征象情況的比較兩組患者的形態(tài)、邊緣、密度、囊性變、鈣化情況均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CT征象情況的比較(例)

2.4 多參數(shù)MRI和CT診斷結(jié)果對(duì)比多參數(shù)MRI診斷PTC的敏感度、特異度分別為92.86%、91.18%，高于對(duì)照組的85.71%、86.76%(P<0.05)，見(jiàn)表4~5。陽(yáng)性為PTC患者，陰性為TA患者。

表4 CT對(duì)PTC、TA的甄別結(jié)果(例)

2.5 PTC與TA的CT、MRI研究見(jiàn)圖1~5。

表5 多參數(shù)MRI對(duì)PTC、TA的甄別結(jié)果(例)

圖1 TA患者CT平掃影像資料，甲狀腺右葉類圓形低密度影，邊緣尚清，邊緣可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化。圖2 PTC患者CT平掃影像資料，甲狀腺左葉不規(guī)則形低密度影，邊緣不清，內(nèi)部密度不均勻。

圖3 PTC患者的MRT1加權(quán)像(T1WI)：甲狀腺左葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍短T1信號(hào)影，邊緣光滑。圖4 PTC的MR T2加權(quán)像(T2WI)：甲狀腺左葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣光滑。圖5 PTC的MR T2壓脂像：甲狀腺左葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高信號(hào)影，邊緣光滑。

3 討 論

超聲、術(shù)病理檢查對(duì)于TA、PTC甄別均存在一定局限性[6]，尋找更為簡(jiǎn)單、有效的檢查方式對(duì)于提高PTC患者的預(yù)后具有重要意義[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，PTC、TA的CT征象形態(tài)、邊緣、密度、囊性變、鈣化均存在差異，但是其敏感度、特異度確低于多參數(shù)MRI。分析原因，可能是因?yàn)榧谞钕俚慕馄式Y(jié)構(gòu)特殊，濾泡細(xì)胞易遭受破壞，因此在CT檢查中PTC、TA均表現(xiàn)為局部低密度，可從結(jié)節(jié)的鈣化、邊緣、形態(tài)等信息進(jìn)行甄別[9-10]。在本研究中，5例PTC患者被診斷為TA，這是因?yàn)槠渲?例甲狀腺結(jié)節(jié)病灶邊界較為完整、光滑，2例內(nèi)部鈣化細(xì)微，還有1例患者病灶內(nèi)存在較多的粗鈣化，因此誤認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)。同時(shí)若患者結(jié)節(jié)內(nèi)壞死徹底，也會(huì)影響影像醫(yī)師的判斷。

PTC病灶組織細(xì)胞密度增加、結(jié)締組織增生，病灶局部水分子擴(kuò)散性降低，導(dǎo)致ADC值降低；而對(duì)于TA患者而言，病灶小，大量的濾泡結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞外的體液會(huì)增強(qiáng)水分子擴(kuò)散程度、ADC值降低[11]。同時(shí)，eADC可不受T2穿透效用干擾，圖像質(zhì)量高于ADC圖，所以本研究對(duì)患者進(jìn)行不同b值下eADC值分析，結(jié)果顯示PTC患者eADC值大于TA，同時(shí)PTC患者的MER也較低。諶業(yè)榮等[12]表示，eADC圖彌散區(qū)域在是不同于周邊組織的高亮區(qū)域，所以可避免在灰度翻轉(zhuǎn)時(shí)病灶、背景對(duì)比削弱，因此有利于觀察病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不同b值時(shí)eADC值有助于鑒別診斷甲狀腺瘤，本研究與其結(jié)果一致。

在TIC曲線中，曲線上升段表示對(duì)比劑在血管內(nèi)的速度，代表反應(yīng)微血管的數(shù)量；對(duì)比劑從血管向組織間隙擴(kuò)散過(guò)程為曲線峰后部分，可反映血管壁的通透性[13-14]。本研究結(jié)果顯示，PTC患者的DCE-MRI掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線多為Ⅲ型，是因?yàn)镻TC有豐富的瘤內(nèi)乳頭、微濾泡，細(xì)胞外間隙小，微血管密度低；同時(shí)淋巴受阻易導(dǎo)致對(duì)比劑反流，因此曲線會(huì)緩慢上升，后持續(xù)消退。本研究結(jié)果還顯示，TA患者多為Ⅰ型，是因?yàn)門A有豐富、發(fā)育良好的微血管，濾泡排列緊密、細(xì)胞增殖程度低，所以呈現(xiàn)快速上升、后又快速下降的趨勢(shì)，最后緩慢下降[15]。ROC分析顯示，多參數(shù)MRI對(duì)PTC、TA甄別的AUC高于CT診斷，這可能是因?yàn)镸RI可從多種參數(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行分析，CT評(píng)估依據(jù)較為單一，因此前者的準(zhǔn)確度更高。

綜上所述，多參數(shù)MRI和CT均能夠鑒別PTC、TA，但相對(duì)而言多參數(shù)MRI對(duì)于兩種甲狀腺腫瘤的鑒別診斷價(jià)值更高。