符方方，周國(guó)波，廖朝峰，曾冰清

（1.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳518108；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳518100）

隨著我國(guó)分級(jí)診療的逐步完善，越來(lái)越多居民選擇在社區(qū)健康服務(wù)中心就診。為了提高基層社區(qū)藥學(xué)服務(wù)能力，推動(dòng)疾病防治“醫(yī)”“防”工作有效銜接，滿足居民健康需求，提高人民健康水平，深圳市于2020 年8 月份開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)防融合藥學(xué)專家進(jìn)社區(qū)項(xiàng)目，通過(guò)多種形式，如開(kāi)展基層全科醫(yī)生/社區(qū)護(hù)士的合理用藥知識(shí)培訓(xùn)、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院藥事管理等手段，促進(jìn)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，提升基層藥學(xué)服務(wù)能力。積極開(kāi)展用藥咨詢、藥物治療管理、重點(diǎn)人群用藥監(jiān)護(hù)、合理用藥科普等服務(wù)。探索為行動(dòng)不便的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群提供用藥指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

在醫(yī)防融合社區(qū)用藥項(xiàng)目開(kāi)展的過(guò)程中，幫助患者識(shí)別、解決、預(yù)防藥物相關(guān)問(wèn)題（drug?related problems, DRPs），可以使患者藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)減少。DRPs 是實(shí)際上或潛在地干擾預(yù)期健康結(jié)果的藥物治療的事件或情況[1]。DRPs 與增加醫(yī)療費(fèi)用和住院次數(shù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量，增加死亡率有關(guān)[2?3]。歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE）分類系統(tǒng)是目前國(guó)際上經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的，對(duì)于大多人是簡(jiǎn)單易行且最常用的分類系統(tǒng)，最新版本為2020 年2 月更新的V9.1 版本。該版本以有效性、安全性為依據(jù)對(duì)DRPs 進(jìn)行分類，可對(duì)DRPs 定性并進(jìn)行發(fā)生率研究。本研究借助PCNE分類系統(tǒng)對(duì)深圳市寶安區(qū)在醫(yī)防融合社區(qū)用藥項(xiàng)目中遇到的DRPs 進(jìn)行分類匯總與影響因素分析，了解社區(qū)患者用藥現(xiàn)狀與常見(jiàn)問(wèn)題，為接下來(lái)針對(duì)性開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，提高社區(qū)患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)深圳市醫(yī)防融合藥學(xué)項(xiàng)目組工作流程要求，臨床藥師對(duì)在寶安區(qū)4 家醫(yī)防融合試點(diǎn)社康中心進(jìn)行用藥問(wèn)題咨詢的患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，服務(wù)過(guò)程用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：2020 年9月-2021 年7 月參加試點(diǎn)社康醫(yī)防融合藥學(xué)門診咨詢患者。用藥相關(guān)性分析排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，無(wú)法溝通患者；②沒(méi)有服用藥物者。

1.2 藥學(xué)服務(wù)的形式

根據(jù)深圳市醫(yī)防融合藥學(xué)項(xiàng)目社區(qū)藥學(xué)門診工作要求，在轄區(qū)內(nèi)試點(diǎn)的社康中心，以和全科醫(yī)生聯(lián)合坐診為基礎(chǔ)，臨床藥師與患者面對(duì)面，從患者咨詢問(wèn)題入手，對(duì)重點(diǎn)患者建立檔案。主要工作如下：①臨床藥師了解患者的用藥史（處方藥、非處方藥、中草藥以及保健品等）、生活史等，評(píng)價(jià)患者用藥依從性、藥物不良事件發(fā)生情況，采用PCNE分類系統(tǒng)評(píng)估患者用藥過(guò)程中存在的DRPs 并進(jìn)行分類；②通過(guò)和患者溝通了解發(fā)生的可能原因；③提供介入方法給患者，必要時(shí)轉(zhuǎn)介給醫(yī)生共同處理；④對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和生活方式干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況及藥物咨詢情況

2020 年9 月-2021 年7 月在試點(diǎn)社康藥學(xué)門診咨詢并記錄患者累計(jì)393 例次，平均年齡為（60.13±11.19）歲，其中男性患者197 例（50.13%），女性196例（49.87%）。咨詢患者中最常見(jiàn)的疾病為單純高血壓及高血壓合并其他慢性疾?。?59 例，65.90%），其中高血壓最常見(jiàn)的合并疾病是糖尿?。?5 例，21.24%）、血脂異常（36例，13.90%），具體見(jiàn)表1。

表1 咨詢患者的一般資料Table 1 General information of patients

藥物咨詢的具體內(nèi)容中依次為用法用量（含聯(lián)合用藥）、不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)飲食、中藥治療、藥理作用，占比分別為36.05%、17.78%、13.76%、13.60%、10.04%。慢病患者特別是需要服用多種藥物的患者對(duì)服用時(shí)間記憶不清，如晨起、睡前、餐前或餐后容易混淆，另外隨著國(guó)采藥品的常態(tài)化，國(guó)采藥品使用越來(lái)越普遍，關(guān)于國(guó)采藥品和原研藥品區(qū)別的咨詢較多。

2.2 藥師發(fā)現(xiàn)的DRPs類型

共納入393 例存在用藥疑問(wèn)的患者，剔除無(wú)服藥77 例，服用藥物有316 例患者。316 例服用藥物患者中，僅有138 例患者（43.67%）沒(méi)有發(fā)現(xiàn)DRPs。56.33%的患者（n=178 例）發(fā)生了DRPs，178 例患者中共識(shí)別出188 個(gè)DRPs，平均每個(gè)患者存在1.36 個(gè)DRPs，發(fā)生2 例及以上DRPs 的患者有10 例。對(duì)188 個(gè)DRPs進(jìn)行分類，65.96%（n=124）為P1 治療有效性問(wèn)題，25.53%（n=48）為P2 治療安全性問(wèn)題，8.51%（n=16）為P3其他問(wèn)題，具體見(jiàn)表2。

表2 DRPs的問(wèn)題分類Table 2 Problem classification of DRPs

2.3 DRPs的原因分類

根據(jù)PCNE 分類系統(tǒng)進(jìn)一步對(duì)DRPs 發(fā)生的原因類別進(jìn)行分析，共發(fā)現(xiàn)282條原因，最常見(jiàn)的原因類別是C7 患者相關(guān)，共121 條，占比42.91%。C7 患者相關(guān)的原因類別中，C7.1 患者故意服用少于醫(yī)囑的藥或出于某種原因完全不服藥、C7.7 患者服藥時(shí)間或服藥間隔不適當(dāng)分別占患者相關(guān)問(wèn)題的42.15%（n=51）、24.79%（n=30）。

其次為C1 藥物選擇，共74 條，占原因（n=282）的26.24%，其中C1.5 盡管存在適應(yīng)證，未給予藥物治療或沒(méi)有給予完整的藥物治療、C1.3 不適當(dāng)?shù)慕M合（藥物與藥物或藥物與草藥或藥物與保健品）分別占C1 藥物選擇問(wèn)題的58.11%（n=43）、17.57%（n=13），具體見(jiàn)表3。

2.4 藥師對(duì)DRPs干預(yù)的類型

針對(duì)患者出現(xiàn)的用藥相關(guān)問(wèn)題，臨床藥師從醫(yī)生層面、病人層面、藥物層面進(jìn)行干預(yù)，同一個(gè)問(wèn)題可能對(duì)應(yīng)多個(gè)干預(yù)層面，其中醫(yī)生層面56 條，病人層面187 條、藥物層面81 條，其他干預(yù)包括對(duì)患者運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)、不良反應(yīng)知會(huì)相關(guān)部門共21 條，詳見(jiàn)表4。

2.5 DRPs干預(yù)的接受程度

在存在用藥問(wèn)題的患者中，臨床藥師為醫(yī)生提供建議52 條，接受度為69.23%；為患者提供46 條建議，接受度為80.43%。相比而言，患者接受度高于醫(yī)生接受度。因復(fù)診連續(xù)性不足，因此患者問(wèn)題是否解決不詳，也是后續(xù)工作提高的重點(diǎn)。

3 討論

DRPs 已成為公眾關(guān)注的主要健康問(wèn)題。社區(qū)老年人、妊娠期婦女、兒童，特別是老年患者更容易出現(xiàn)多種因素引起的DRPs，主要因?yàn)槔夏耆嘶悸圆?dǎo)致需要使用3 種及以上藥物，且與年齡相關(guān)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的變化改變了藥物在體內(nèi)的代謝。DRPs 的發(fā)生可能導(dǎo)致治療失敗或潛在的不良事件發(fā)生，增加再住院率。因藥物DRPs 導(dǎo)致藥品不良事件，需要額外的藥品治療，無(wú)論是額外的藥品治療還是再住院，均在一定程度上增加了患者的治療費(fèi)用和社會(huì)負(fù)擔(dān)[5?6]，在產(chǎn)生因用藥導(dǎo)致傷害之前識(shí)別和防止問(wèn)題發(fā)生是至關(guān)重要的。在本研究中，393 例咨詢者中有56.33%服藥患者存在DRPs，其中65.96%為藥物有效性問(wèn)題，這和國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果基本吻合[7?9]。在藥物相關(guān)問(wèn)題識(shí)別上，需要臨床藥師進(jìn)一步提高專業(yè)素質(zhì)。

臨床藥師在社區(qū)醫(yī)防融合中發(fā)揮著重要作用[10]，根據(jù)PCNE 分類從藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療時(shí)間、藥物使用過(guò)程、患者本身等方面，識(shí)別患者是否潛在的或已經(jīng)發(fā)生的可能導(dǎo)致治療失敗和藥物不良事件的用藥問(wèn)題。在這個(gè)過(guò)程中，臨床藥劑師可以為開(kāi)具處方的醫(yī)生和/或患者提出藥物方面的解決/干預(yù)方案。醫(yī)生根據(jù)干預(yù)方案優(yōu)化患者的藥物治療和改善患者的治療結(jié)果。

本研究中，對(duì)DRPs 發(fā)生原因的分析發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題主要集中在患者對(duì)于慢性病需要長(zhǎng)期服藥的觀念淡薄，從而故意服用少于醫(yī)囑的藥或出于某種原因，如擔(dān)心藥品不良反應(yīng)或擔(dān)心用藥后不能停而完全不服藥，依從性差。因此在以后社區(qū)醫(yī)防融合工作中，糾正患者認(rèn)知，針對(duì)性提高患者用藥依從性是社區(qū)醫(yī)防融合工作的重點(diǎn)。其次為患者服藥時(shí)間或服藥間隔不適當(dāng)導(dǎo)致慢性病指標(biāo)如血糖血壓波動(dòng)大，及產(chǎn)生由于藥物服用時(shí)間（餐前、餐后）引起的藥物不良反應(yīng)，如二甲雙胍、阿司匹林因服藥時(shí)間問(wèn)題導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)比較常見(jiàn)。主要原因是：（1）由于聯(lián)合用藥對(duì)于用藥時(shí)間間隔掌握不清楚、服藥時(shí)間觀念不強(qiáng)、患者生理因素導(dǎo)致遺漏；（2）本研究的研究對(duì)象是在社康就診的患者，患者一般在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診出院后，在定點(diǎn)社康進(jìn)行慢病管理并在家服藥，老年慢性病患者出院后也需要長(zhǎng)期服用多種藥物。然而，多數(shù)患者的用藥指導(dǎo)多為出院時(shí)從出院記錄上獲取，患者本人、家屬或照護(hù)者往往不能準(zhǔn)確提取用藥信息。一旦出院，慢病患者就面臨著藥物治療從醫(yī)院過(guò)渡到家庭的偏差，這也可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮及對(duì)藥物依從性差等問(wèn)題。在社區(qū)醫(yī)防融合工作中，怎么通過(guò)各種手段，如信息化智慧藥盒、手機(jī)提醒、用藥清單等提高患者用藥時(shí)間間隔的準(zhǔn)確率，以及如何減少和糾正醫(yī)院過(guò)渡到家庭的偏差也是后續(xù)工作中需要思考的問(wèn)題。

表3 DRPs的原因分型Table 3 Cause classification of DRPs

表4 DRPs干預(yù)類型Table 4 Intervention type of DRPs

另外，受地域生活習(xí)慣的影響，部分患者盲目補(bǔ)充保健品或煲湯，甚至用中藥治療代替西藥治療慢性病等均可能會(huì)加重DRPs。目前國(guó)家藥品集采已經(jīng)常態(tài)化，越來(lái)越多慢性病藥物進(jìn)入集采目錄，部分長(zhǎng)期使用原研藥的慢病患者不太理解。因此提高患者用藥依從性及藥品認(rèn)知水平是社區(qū)醫(yī)防融合藥學(xué)門診的重要方向。

臨床藥師在確定DRPs 原因之后提出干預(yù)措施，干預(yù)措施分為醫(yī)生處方層面、患者/照顧者層面和藥物層面。醫(yī)生對(duì)臨床藥師建議的接受率是根據(jù)處方干預(yù)接受率來(lái)確定的。經(jīng)過(guò)臨床藥師建議的社康醫(yī)生處方審核通過(guò)率高。因此醫(yī)防融合藥學(xué)專家下社區(qū)并作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的一員具有重要意義，可以促進(jìn)社區(qū)患者DRPs 的鑒定，及時(shí)和全科醫(yī)生溝通并解決這些問(wèn)題?；颊邔用鎸?duì)于臨床藥師建議的接受率為80.43%，其中針對(duì)患者的照護(hù)者（家庭成員）的建議接受率最高。然而，目前醫(yī)護(hù)融合藥學(xué)門診為臨床藥師每周輪流參加，連貫性不足，因此對(duì)于DRPS的干預(yù)和隨訪滯后，進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中斷和不全。

綜上，社區(qū)患者特別是慢性病患者的藥物治療合理性現(xiàn)狀并不理想，醫(yī)防融合藥學(xué)專家進(jìn)社區(qū)可以改善患者服藥依從性，進(jìn)而減少DRPs 發(fā)生。因此，臨床藥師作為社區(qū)醫(yī)防融合的一員，在后續(xù)社區(qū)醫(yī)防融合工作中，應(yīng)以提高患者服藥依從性和健康科普作為開(kāi)展藥學(xué)工作的切入點(diǎn)，同時(shí)加大加強(qiáng)國(guó)家集采政策與中醫(yī)中藥合理發(fā)展的宣傳，提高患者及家屬對(duì)疾病和用藥的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)社康患者合理用藥。