梁金曉，黃純嫻，林仲秋

婦科惡性腫瘤的早期治療效果較好，但是出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，治療將非常困難。以復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的宮頸癌為例，即使應(yīng)用一線治療方案（順鉑、紫杉醇聯(lián)合貝伐單抗），總體生存期也僅為17.0 個月[1]。晚期/復(fù)發(fā)上皮性卵巢癌的中位生存期為14.6個月[2]，而復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的5 年生存率也僅為10%～20%[3]。因此，晚期/復(fù)發(fā)的婦科腫瘤治療非常棘手，當(dāng)一線治療失敗時，后續(xù)治療的有效率非常低，預(yù)后極差。免疫治療包括多種類型[4]，近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）作為最常見的一種免疫治療，其為惡性腫瘤的治療帶來了治愈的希望。ICI 的原理是使用單克隆抗體阻斷負(fù)向免疫調(diào)控的免疫檢查點(diǎn)，釋放已經(jīng)存在的抗腫瘤免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞的腫瘤殺傷作用，該治療依賴于腫瘤內(nèi)有效的T 細(xì)胞浸潤和腫瘤微環(huán)境中效應(yīng)T 細(xì)胞的作用[5]。其中最受關(guān)注的ICI 是針對程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）及程序性死亡受體配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）的免疫治療，被認(rèn)為是不分腫瘤類型的“通用療法”[6]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已經(jīng)批準(zhǔn)了PD-1/PD-L1 抑制劑在多種腫瘤中的應(yīng)用[7-9]。目前，在婦科腫瘤領(lǐng)域，PD-1/PD-L1 抑制劑主要應(yīng)用于晚期/復(fù)發(fā)患者，在初治患者中也在探索，但證據(jù)不多。

1 免疫治療的效果

PD-1/PD-L1 抑制劑在霍奇金淋巴瘤和促纖維增生性黑色素瘤中的客觀緩解率（objective response rate，ORR）達(dá)到了70%，甚至超過80%[10-11]。與之對比，ICI 在婦科腫瘤領(lǐng)域中的治療效果并不理想。目前認(rèn)為病毒相關(guān)的腫瘤有較多的新生血管，并且病毒相關(guān)蛋白有很強(qiáng)的免疫刺激性，從而具有高免疫原性，更可能從應(yīng)用PD-1/PD-L1 抑制劑的免疫治療中獲益。雖然絕大多數(shù)宮頸癌與人乳頭瘤病毒相關(guān)，但是針對宮頸癌的一系列臨床研究發(fā)現(xiàn)，晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌患者對PD-1/PD-L1 抑制劑單藥應(yīng)用的ORR 僅為4%～26.3%[9，12]。錯配修復(fù)缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）的腫瘤患者對PD-1/PD-L1抑制劑的治療常有效，研究顯示存在dMMR 的晚期子宮內(nèi)膜癌的ORR 為53%[13]。腫瘤組織中PD-L1免疫組織化學(xué)染色陽性的患者也可成為免疫治療的目標(biāo)人群，但KEYNOTE-028 的研究顯示，PD-L1 陽性的晚期子宮內(nèi)膜癌患者的ORR 僅為13%[14]。PD-1/PD-L1 抑制劑單藥在晚期上皮性卵巢癌中的ORR約為10%～15%[15-16]。此外，因為外陰癌和陰道癌罕見，很少有臨床研究納入此類患者，這些患者的免疫治療缺乏有效證據(jù)，但是確實有應(yīng)用PD-1/PD-L1抑制劑后長期有效的病例報道[9]。

總體來看，盡管PD-1/PD-L1 抑制劑對大多數(shù)晚期/復(fù)發(fā)婦科惡性腫瘤患者無效（原發(fā)耐藥），或療效持續(xù)時間短（繼發(fā)耐藥）[6]，但當(dāng)存在PD-L1 陽性、dMMR等分子標(biāo)志物時，PD-1/PD-L1 抑制劑對這些患者治療有效的可能性增加，甚至實現(xiàn)長期無瘤生存[17]。2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南明確晚期/復(fù)發(fā)婦科惡性腫瘤應(yīng)用PD-1/PD-L1 抑制劑的指征主要包括：腫瘤組織PD-L1 免疫組織化學(xué)染色陽性，dMMR 或者微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）狀態(tài)，高腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden-high，TMB-H）。最常用的預(yù)測分子標(biāo)志物是dMMR/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（high-frequency MSI，MSI-H）和腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）≥10，見表1。

表1 2021 年NCCN 指南推薦的PD-1/PD-L1 抑制劑療效的預(yù)測分子標(biāo)志物

2 預(yù)測免疫治療效果的分子標(biāo)志物

2.1 dMMR/MSI-HdMMR/MSI-H 可能是目前最有效的療效預(yù)測指標(biāo)。MMR 蛋白（MSH6、MSH2、PMS2 和MLH1）功能的狀態(tài)通常是通過免疫組織化學(xué)來測定的，根據(jù)結(jié)果分為dMMR 和錯配修復(fù)正常（proficient mismatch repair，pMMR）。微衛(wèi)星是一種短串聯(lián)重復(fù)的核苷酸序列，當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)異常多的微衛(wèi)星序列長度和堿基的改變時，稱為MSI-H。MSI 的狀態(tài)可以通過聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）和（或）二代測序技術(shù)來檢測，根據(jù)結(jié)果分為MSI-H（單核苷酸重復(fù)標(biāo)志物中有≥2 個突變）、低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（low-frequency MSI，MSI-L，單核苷酸重復(fù)標(biāo)志物中僅有1 個突變）和微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stable，MSS，單核苷酸重復(fù)標(biāo)志物中沒有突變）3 種狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)dMMR 時，通常會導(dǎo)致MSI-H 的出現(xiàn)[18]。

dMMR/MSI-H 可以作為療效預(yù)測標(biāo)志物可能是由于存在dMMR/MSI-H 的實體腫瘤通常具有高免疫原性和廣泛的腫瘤內(nèi)T 細(xì)胞浸潤，從而對免疫治療有較高的反應(yīng)率。美國FDA 根據(jù)帕博利珠單抗（Pembrolizumab，PD-1 單抗）在5 個單臂臨床研究（包括15 個腫瘤類型，149 例患者）的結(jié)果，于2017年5 月批準(zhǔn)了該藥在具有dMMR/MSI-H 的成人/兒童的晚期/復(fù)發(fā)實體瘤中的應(yīng)用（不限瘤種）[19]。這些患者經(jīng)歷了各種治療失敗，沒有其他有效的治療選擇，應(yīng)用Pembrolizumab 的ORR 為39.6%，并且治療有效患者中有78%治療效果持續(xù)超過了6 個月，不良反應(yīng)也可接受。這是FDA 首次基于某個生物標(biāo)志物（dMMR/MSI-H）而非腫瘤類型批準(zhǔn)的治療藥物。

在婦科惡性腫瘤中，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生dMMR/MSI-H 的概率最高，可達(dá)31.37%[20]，其對ICI 治療的效果也最好，晚期子宮內(nèi)膜癌患者合并dMMR 時的ORR 為53%[13]。而子宮癌肉瘤、宮頸鱗/腺癌和卵巢漿液性囊腺癌的ORR 則分別為3.51%、2.6%和1.37%[21]。盡管dMMR 在卵巢漿液性囊腺癌中罕見，但可能出現(xiàn)在非漿液性癌（如透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌和黏液細(xì)胞癌）中，所以推薦對這些腫瘤類型進(jìn)行dMMR 檢測[20]。

2.2 PD-L1 免疫組織化學(xué)染色陽性PD-L1 免疫組織化學(xué)染色陽性是FDA 批準(zhǔn)ICI 治療的第一個療效預(yù)測分子標(biāo)志物，在宮頸癌中采用綜合陽性評分≥1作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。2018 年FDA 根據(jù)KEYNOTE-158 的臨床試驗批準(zhǔn)了Pembrolizumab 在化療后進(jìn)展的晚期/復(fù)發(fā)PD-L1 陽性宮頸癌患者中的應(yīng)用[8]。正常的宮頸上皮很少表達(dá)PD-L1，而治療前宮頸癌標(biāo)本中超過70%為PD-L1 陽性，同時，宮頸癌腫瘤內(nèi)局部浸潤的CD8+T 細(xì)胞也有廣泛的PD-1 表達(dá)[22]。這些數(shù)據(jù)都支持PD-1/PD-L1 抑制劑在宮頸癌中的治療作用。而PD-L1 陽性在卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌中的概率分別為11.99%～89%和19%～29%[23-24]。

2.3 TMB-HTMB-H 是另一個常用的分子標(biāo)志物，其定義在不同研究中不同，婦科腫瘤研究領(lǐng)域中常指≥10 個突變/兆堿基[18]。腫瘤突變會產(chǎn)生新的免疫原性抗原[18]，這可能是TMB-H 能夠作為免疫治療敏感指標(biāo)的原因。在KEYNOTE-158 研究中，TMB≥10 的宮頸癌（16 例）和子宮內(nèi)膜癌（15 例）患者采用Pembrolizumab 治療的ORR 分別為31%和47%。因此認(rèn)為，與低腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burdenlow，TMB-L）的腫瘤相比，TMB-H 的子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌患者對ICI 的治療有更高的ORR?；诖?，F(xiàn)DA 于2020 年批準(zhǔn)了Pembrolizumab 在TMB-H、既往治療后疾病進(jìn)展且無滿意替代治療方案的不可切除或轉(zhuǎn)移性實體瘤患者中的應(yīng)用[8]。而TMB≥10 在卵巢癌（534 例）、子宮內(nèi)膜癌（250 例）和宮頸癌（80例）中的發(fā)生率分別為2.62%、7.6%和17.5%[23]。盡管TMB 與卵巢癌的臨床研究數(shù)據(jù)很少，但目前的NCCN卵巢癌指南建議，如果復(fù)發(fā)性卵巢癌患者為TMB-H，推薦進(jìn)行免疫治療[25]。然而，最近一項對10 000 余例（超過31 個腫瘤類型）腫瘤患者進(jìn)行的免疫治療效果分析研究認(rèn)為，TMB 不適合無差別地作為所有實體瘤的生物標(biāo)志物，需要同時對腫瘤進(jìn)行特異性研究，如腫瘤內(nèi)CD8+T 細(xì)胞的浸潤情況等[18]。

2.4 其他包括腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）、免疫療效相關(guān)正調(diào)節(jié)預(yù)測因子和免疫療效相關(guān)負(fù)調(diào)節(jié)預(yù)測因子等。其中TILs 的狀態(tài)在dMMR/MSI-H 相關(guān)腫瘤中的研究較多。體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，dMMR/MSI-H 相關(guān)的結(jié)直腸癌預(yù)后較好的機(jī)制可能與腫瘤微環(huán)境內(nèi)TILs 較多相關(guān)[26]。目前認(rèn)為MSI-H 會產(chǎn)生大量的移碼突變，導(dǎo)致閱讀框發(fā)生變化，進(jìn)而改變下游的一系列密碼子，從而產(chǎn)生與原來完全不同的肽鏈。這些異常的肽鏈可以作為新抗原，具有很高的免疫原性，引起TILs 的免疫應(yīng)答[27]。而MSI-H 的相關(guān)腫瘤多伴有TMB-H 和PD-L1 高表達(dá)[27]。因此，MSI-H、PD-L1 表達(dá)、TILs 與TMB 之間可能存在廣泛的內(nèi)在聯(lián)系。

總之，dMMR/MSI-H 是目前已知的PD-1/PD-L1抑制劑療效的最佳預(yù)測指標(biāo)，而子宮內(nèi)膜癌是婦科腫瘤中發(fā)生dMMR/MSI-H 概率最高的腫瘤，因此PD-1/PD-L1 抑制劑在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用價值最大。

3 免疫治療面臨的問題

雖然PD-1/PD-L1 抑制劑在婦科腫瘤中的治療取得了突破性的進(jìn)展，但是目前免疫治療仍然面臨許多棘手的問題：①治療效果不理想。即使在免疫治療預(yù)測分子標(biāo)志物陽性的情況下，與臨床高反應(yīng)的腫瘤如霍奇金淋巴瘤和促纖維增生性黑色素瘤相比，PD-1/PD-L1 抑制劑在婦科腫瘤中的ORR 明顯較低。原因之一可能是腫瘤內(nèi)相關(guān)通路如Wnt/β-連環(huán)蛋白（β-catenin）通路激活后，通過調(diào)控腫瘤免疫而使腫瘤成功地逃避了免疫殺傷作用[28]。②如何篩選有效患者。僅有少數(shù)患者從該治療中獲益，如何找到篩查免疫治療敏感性的有效預(yù)測指標(biāo)，分流不敏感患者成為研究者關(guān)注的問題。目前臨床采用的療效預(yù)測指標(biāo)包括dMMR/MSI-H、PD-L1、TMB-H、TILs 以及特定基因突變（如POLE、SKT11），但這些預(yù)測指標(biāo)并不理想。一方面是因為存在這些標(biāo)志物時，患者應(yīng)用PD-1/PD-L1 抑制劑不一定有效；另一方面是因為即使這些標(biāo)志物陰性，PD-1/PD-L1 抑制劑對這些患者也可能有效，只是可能性減低。因此，發(fā)掘更為有效的預(yù)測指標(biāo)是未來的研究方向之一。③如何評估療效。因為免疫治療的患者可能存在超進(jìn)展、假性超進(jìn)展等問題，故建議免疫治療6～8 周后再行全面影像學(xué)檢查進(jìn)行評估，如果連續(xù)2 次影像學(xué)提示腫瘤增大，則考慮免疫治療無效，建議停藥。④何時停藥問題。目前的臨床試驗一般建議，當(dāng)疾病出現(xiàn)進(jìn)展、不良反應(yīng)不能耐受或者用藥滿2 年時停藥。但對較早期患者進(jìn)行鞏固性/輔助性治療時，是否可以在用藥6～12 個月或者完全緩解后鞏固2～3 次后停藥尚無定論。⑤不良反應(yīng)的評估和治療。對于免疫相關(guān)不良事件（immune-related adverse events，irAE）的了解正在積累經(jīng)驗，通常為可控的1～2 級，但是致命性的嚴(yán)重不良事件也偶有發(fā)生，特別是當(dāng)抗細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）和PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合應(yīng)用時更易發(fā)生irAE，如免疫相關(guān)的心肌炎、肺炎、結(jié)腸炎和神經(jīng)系統(tǒng)異常等[29]。

4 免疫治療未來的研究方向

絕大多數(shù)的臨床前和臨床研究都集中在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移/持續(xù)存在/晚期不可切除的婦科腫瘤中[7，9]。然而，越來越多的證據(jù)支持，應(yīng)該在患者一般情況較好，腫瘤負(fù)荷比較小的時候盡早用。近年研究認(rèn)為，在三陰乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌的治療中，早期應(yīng)用PD-1/PD-L1 抑制劑會使患者獲益[6]。在荷瘤鼠模型中的機(jī)制研究則認(rèn)為，這與早期腫瘤內(nèi)更多的腫瘤特異性CD8+T 細(xì)胞浸潤有關(guān)[30]。早期用藥的可能益處如下：①ORR 不高的原因可能是由體內(nèi)較低的腫瘤抗原負(fù)荷引起[6]，而手術(shù)切除腫瘤前應(yīng)用PD-1/PDL1 抑制劑，則可能因為更高的腫瘤抗原負(fù)荷取得更好的治療效果[6]；②誘導(dǎo)出強(qiáng)烈而廣泛的腫瘤特異性T 細(xì)胞反應(yīng)[31]，從而增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，發(fā)現(xiàn)并清除微小的轉(zhuǎn)移灶，減少這些微小轉(zhuǎn)移灶在術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性[6]。

另一個備受關(guān)注的治療方向是聯(lián)合用藥[32]。伊匹單抗（Ipilimumab，抗CTLA-4，另一種重要的ICI）明顯增加了PD-1/PD-L1 抑制劑在晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌中的治療效果，其機(jī)制可能是Ipilimumab 增強(qiáng)了病毒相關(guān)腫瘤的抗原呈遞作用。雖然PD-1/PD-L1 抑制劑單藥在pMMR 的腫瘤中效果差，但是FDA 批準(zhǔn)了Pembrolizumab 和樂伐替尼（Lenvatinib，血管內(nèi)皮生長因子受體的多激酶抑制劑）兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于pMMR 的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者[33]。在卵巢癌中的研究發(fā)現(xiàn)，早期聯(lián)合應(yīng)用化療和PD-1/PD-L1 抑制劑未使患者獲益[34]，但在鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的初步研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用PD-1/PD-L1 抑制劑和Ipilimumab 的ORR 為34%，提示了聯(lián)合用藥的前景[16]。

綜上所述，雖然目前多數(shù)患者不能從中獲益，但是ICI 仍為婦科腫瘤患者帶來了希望，少數(shù)呈現(xiàn)出長期持續(xù)反應(yīng)的顯著效果，革命性地改變了晚期婦科腫瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)。對免疫治療原發(fā)性/繼發(fā)性耐藥的分子機(jī)制的研究，逆轉(zhuǎn)免疫耐藥狀態(tài)，甚至找到新的治療靶標(biāo)，進(jìn)而提高ICI 對原發(fā)性/繼發(fā)性耐藥腫瘤的治療效果，將是免疫治療未來的研究重點(diǎn)。