王佳森，張妍，付曉雪，陳芳

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，因社會經(jīng)濟(jì)狀況、公共衛(wèi)生條件等不同其發(fā)病率在各國間存在較大差異；在2018 年全球?qū)m頸癌發(fā)病率及死亡率統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)，印度與中國發(fā)病總?cè)藬?shù)約占世界發(fā)病人數(shù)的1/3[1]。同時宮頸癌是可預(yù)防的人類惡性腫瘤之一，無論是從流行病學(xué)還是從致病機(jī)制角度來看，宮頸癌及宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepitheliallesion，SIL）與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染密切相關(guān)[2]。約70%～80%的女性一生中都至少會感染1 次HPV，大多數(shù)的HPV 感染可被機(jī)體免疫清除，而高危型HPV 持續(xù)性感染才可能導(dǎo)致宮頸病變[3]，而且更高級別的宮頸病變代表著更高的HPV 基因表達(dá)率以及宿主染色體突變率，這可能取決于病毒本身和宿主因素的相互影響。近年來隨著分子生物學(xué)及免疫學(xué)的發(fā)展，宮頸癌的發(fā)病機(jī)制正逐漸得到認(rèn)識?，F(xiàn)對宮頸癌在免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HPV

HPV 是一類無包膜的小DNA 病毒，其病毒外殼由主要蛋白L1 和次要蛋白L2 構(gòu)成正二十面體結(jié)構(gòu)，L1 蛋白能夠組裝成與天然病毒相似的類病毒顆粒（virus like particle，VLP），HPV 疫苗的研制均源于此，L2 蛋白參與病毒感染細(xì)胞的過程[4]。HPV 基因組包含6 個早期基因和2 個晚期基因，早期基因編碼E1、E2、E4、E5、E6 和E7 這6 種蛋白，晚期基因主要負(fù)責(zé)L1、L2 的生成。E1 調(diào)控HPV DNA 復(fù)制；而E2 除參與基因復(fù)制外，還在RNA 轉(zhuǎn)錄以及復(fù)制過程劃分病毒表觀基因組中起著關(guān)鍵作用[5]；E4 可能在病毒基因組擴(kuò)增和絲裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）途徑活化維持中起作用[6]；E5已被證明與E7 在細(xì)胞轉(zhuǎn)化中發(fā)揮協(xié)同作用，抑制免疫反應(yīng)。E6、E7 表達(dá)是HPV 處于活動期的標(biāo)志，也是細(xì)胞轉(zhuǎn)化的決定因素，其招募細(xì)胞內(nèi)泛素連接酶E6AP，聯(lián)合誘導(dǎo)P53 降解[7]，E7 結(jié)合并抑制腫瘤抑制因子pRb，使細(xì)胞周期失控[8]。已發(fā)現(xiàn)的HPV 亞型已超過200 種，其中高危型HPV（如HPV16、18、31、33、45、52、58）持續(xù)感染與宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）顯著相關(guān)[9]。HPV 吸附于宮頸上皮細(xì)胞，此時若合并組織或細(xì)胞的微損傷，HPV 侵入，其DNA 整合到感染細(xì)胞的基因組中，在整合過程中通常會導(dǎo)致許多早期和晚期基因的缺失，整合后負(fù)調(diào)節(jié)蛋白E2基因的缺失會導(dǎo)致E6 和E7 表達(dá)升高，促進(jìn)宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展[10]。

2 固有免疫逃逸

在宮頸癌中，固有免疫功能下降是免疫逃逸發(fā)生的重要原因，其中自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞、巨噬細(xì)胞（macrophages）以及樹突狀細(xì)胞（dendritic cell）的參與發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

2.1 NK 細(xì)胞病毒感染宿主細(xì)胞后激活干擾素調(diào)節(jié)因子（interferon regulatory factor，IRF），該因子驅(qū)動釋放出Ⅰ型干擾素（type Ⅰinterferon，IFN-Ⅰ）[11]，IFN-Ⅰ能夠抑制宿主細(xì)胞中病毒的復(fù)制并激活NK細(xì)胞，NK 細(xì)胞活化后分泌IFN-γ 和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等細(xì)胞因子，執(zhí)行免疫監(jiān)視功能，并啟動細(xì)胞毒作用殺傷宿主細(xì)胞，NK細(xì)胞無需與抗原結(jié)合即可在病毒感染早期發(fā)揮作用，并且不受主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）表達(dá)限制[12]。研究表明，HPV16 E6、E7 蛋白下調(diào)宿主細(xì)胞IFN-Ⅰ的表達(dá)[13]，進(jìn)而抑制固有免疫應(yīng)答。有學(xué)者檢測了120 例宮頸癌患者和120 例健康女性外周血NK 細(xì)胞水平，結(jié)果顯示，健康女性NK 細(xì)胞水平高于宮頸癌患者[（22.17±3.09）% vs.（15.78±2.43）%，P＜0.001][14]。還有研究證實(shí)，在宮頸癌疾病進(jìn)展過程中NK 細(xì)胞水平呈逐漸下降的趨勢，提示患者固有免疫抑制逐步加重，該研究還發(fā)現(xiàn)在宮頸病變組織中NK 細(xì)胞自然殺傷毒性細(xì)胞受體NKp30、NKp46 下調(diào)，預(yù)示HPV 可能通過該途徑降低了機(jī)體的固有免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生免疫逃逸，促進(jìn)疾病進(jìn)展[15]。有研究表明，CD1d（cluster of differentiation 1d）分子介導(dǎo)的自然殺傷T（natural killer T，NKT）細(xì)胞是微生物的固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)之間的天然橋梁，HPV16 感染宿主細(xì)胞后，合成E5 蛋白下調(diào)CD1d 的表達(dá)，這也可能是免疫逃逸的機(jī)制[16]。

2.2 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞是固有免疫應(yīng)答反應(yīng)晚期的主要效應(yīng)細(xì)胞，其通過Toll 樣受體（Toll-like receptor，TLR）結(jié)合病毒成分而被激活，從而釋放包括白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α 和單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）在內(nèi)的細(xì)胞因子，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。MCP-1 能夠趨化和激活單核細(xì)胞，擴(kuò)大炎性反應(yīng)進(jìn)程。Hacke 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，HPV E6、E7蛋白可通過降解P53 下調(diào)MCP-1 的分泌，減弱巨噬細(xì)胞趨化作用，從而導(dǎo)致病毒免疫逃逸。但也有研究認(rèn)為，MCP-1 能夠誘導(dǎo)和刺激病理性血管生成[18]。因此，MCP-1 對宮頸癌進(jìn)展的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

腫瘤組織中浸潤的巨噬細(xì)胞統(tǒng)稱為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages，TAMs），TAMs又可根據(jù)其激活的輔助性T 細(xì)胞（T helper cell，Th細(xì)胞）類型不同分為M1 型和M2 型，近年因其在腫瘤進(jìn)展過程中的作用受到廣泛關(guān)注。有研究顯示，在早期宮頸癌組織中，IL-6、MCP-1 和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）表達(dá)水平增加，促進(jìn)單核細(xì)胞向M1 型巨噬細(xì)胞分化，促進(jìn)腫瘤免疫，抑制腫瘤發(fā)生；在晚期宮頸癌組織中，IL-10和精氨酸酶1（arginase-1，Arg-1）等表達(dá)水平增加，促進(jìn)單核細(xì)胞向M2 型巨噬細(xì)胞分化，可引發(fā)免疫耐受，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移[19]。TAMs 還可通過分泌血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）促進(jìn)淋巴管及血管生成，對腫瘤進(jìn)展也起到促進(jìn)作用[20]。隨著靶向藥物的應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)通過阻斷程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）通路可以增強(qiáng)T 細(xì)胞活性，降低M2 型巨噬細(xì)胞的表達(dá)，從而抑制腫瘤進(jìn)展。粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte macrophage-colony stimulating factor，GM-CSF）是最常見的生長因子之一，其與特異受體結(jié)合后，能夠促進(jìn)骨髓細(xì)胞形成中性粒細(xì)胞集落和巨噬細(xì)胞集落，促進(jìn)機(jī)體發(fā)揮免疫功能。在多種惡性腫瘤如頭頸部腫瘤、肺癌和結(jié)直腸癌中發(fā)現(xiàn)GM-CSF 表達(dá)上調(diào)[21]，而宮頸癌細(xì)胞GM-CSF 的表達(dá)水平與TAMs 數(shù)量呈正相關(guān)，且GM-CSF可以激活TAMs 釋放促腫瘤因子[22]，促進(jìn)疾病進(jìn)展。

2.3 樹突狀細(xì)胞樹突狀細(xì)胞是功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cells，APC），能高效攝取、加工處理和提呈抗原，其最大的特點(diǎn)是能夠顯著刺激初始T 細(xì)胞活化，是機(jī)體T 細(xì)胞免疫應(yīng)答的始動者。有研究指出腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的相關(guān)因子，如IL-10[23]、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（macrophage-colony stimulating factor，M-CSF）、GM-CSF[24]和VEGF[25]等能夠阻止樹突狀細(xì)胞的分化成熟，影響抗原提呈過程，從而抑制適應(yīng)性免疫應(yīng)答。侯萍等[26]發(fā)現(xiàn)，Ⅱ期宮頸癌組織中腫瘤浸潤性樹突狀細(xì)胞密度、MHCⅡ陽性百分比、CD54 陽性百分比均較Ⅰ期宮頸癌患者低，這說明隨著宮頸癌進(jìn)展，不成熟樹突狀細(xì)胞占比增加。由此，進(jìn)一步了解宮頸癌組織的微環(huán)境，探索細(xì)胞因子與樹突狀細(xì)胞之間的相互作用機(jī)制以促進(jìn)樹突狀細(xì)胞呈遞抗原，可能為宮頸癌免疫治療開拓新途徑。

3 T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)免疫逃逸

APC 捕獲HPV 蛋白后合成抗原肽，其與APC 表面的MHCⅡ類分子結(jié)合，提呈給CD4+T 細(xì)胞，促使后者分化為Th 細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg 細(xì)胞）。

3.1 Th 細(xì)胞與Treg 細(xì)胞Th 細(xì)胞包括Th1 細(xì)胞、Th2 細(xì)胞、Th17 細(xì)胞和濾泡輔助性T 細(xì)胞（follicular helper T cells，Tfh 細(xì)胞）等。Th1 細(xì)胞通過釋放IFN-γ和TNF-β 激活和募集巨噬細(xì)胞，來殺傷宿主細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，活化后的巨噬細(xì)胞表面MHCⅡ類分子及黏附分子表達(dá)上調(diào)并釋放IL-12，又促進(jìn)Th1 細(xì)胞活化。Th2 細(xì)胞通過抑制NK 細(xì)胞的活化、減少腫瘤細(xì)胞抗原的表達(dá)等來抑制細(xì)胞免疫的抗腫瘤效應(yīng)。余楊等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著宮頸病變進(jìn)展，血清中Th細(xì)胞逐漸由Th1 優(yōu)勢轉(zhuǎn)為Th2 主導(dǎo)，即Th1/Th2 漂移學(xué)說，該現(xiàn)象可能是導(dǎo)致腫瘤逃逸、惡性病變進(jìn)展的因素。Th17 細(xì)胞以特異性分泌IL-17 而命名，Treg細(xì)胞是具有免疫應(yīng)答負(fù)調(diào)節(jié)作用的T 細(xì)胞，這2 種T 細(xì)胞亞群都是通過分泌相關(guān)細(xì)胞因子及與其他免疫細(xì)胞相互作用參與腫瘤免疫。正常組織中，Th17細(xì)胞與Treg 細(xì)胞反向調(diào)節(jié)，并保持平衡[28]。周萍等[29]分別檢測了43 例宮頸癌患者、56 例宮頸SIL 患者和53 例慢性宮頸炎患者外周血中Th17 細(xì)胞和Treg 細(xì)胞的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)宮頸癌組高于宮頸SIL 組及慢性宮頸炎組[Th17：（13.64±2.79）%vs.（8.66±1.45）%vs.（4.12±0.98）%，P＜0.05；Treg：（18.42±3.21）% vs.（14.4±1.22）%vs.（7.64±1.32）%，P＜0.05]。Lin 等[30]將38 例不同期別、不同腫瘤分化程度、不同組織學(xué)類型的宮頸癌患者納入研究，發(fā)現(xiàn)期別越晚、惡性程度越高的患者CD4+T 細(xì)胞失衡越明顯，并發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者Th17 細(xì)胞較Treg 細(xì)胞增加明顯，Th17/Treg 比例升高?？梢姡琓h17 細(xì)胞可能對腫瘤生長起到積極促進(jìn)作用，但其在腫瘤免疫過程中的機(jī)制尚不明確。

CD4+T 細(xì)胞在IL-6、TNF-α 作用下轉(zhuǎn)化生成Th22 細(xì)胞，Th22 細(xì)胞是IL-22 的主要來源。IL-22可促進(jìn)宮頸癌腫瘤細(xì)胞中蛋白激酶B 磷酸化，進(jìn)而誘導(dǎo)下游分子如B 細(xì)胞淋巴瘤2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）基因表達(dá)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長[31]。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者外周血Th22 細(xì)胞明顯升高，并且其升高幅度與宮頸癌進(jìn)展呈正相關(guān)，說明Th22 細(xì)胞可能促進(jìn)了宮頸癌的進(jìn)展；同時還發(fā)現(xiàn)Th22 細(xì)胞與Th17細(xì)胞水平呈正相關(guān)，說明在宮頸癌致病過程中，兩者可能發(fā)揮協(xié)同作用[32-33]。關(guān)于Th22 細(xì)胞在宮頸癌發(fā)展中的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探索，未來其與IL-22 可能為宮頸癌的免疫干預(yù)提供治療新方向。

3.2 細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）體內(nèi)所有有核細(xì)胞均表達(dá)MHCⅠ類分子，故體內(nèi)各種組織細(xì)胞均可作為非專職性APC 表達(dá)抗原肽-MHCⅠ類分子復(fù)合物，該復(fù)合物被CD8+T 細(xì)胞識別，誘導(dǎo)分化為CTL。CTL 在細(xì)胞因子（如IL-2、IL-12、IFN-γ）作用下激活為效應(yīng)T 細(xì)胞來殺傷宮頸SIL 細(xì)胞或表達(dá)HPV 抗原的癌細(xì)胞。有研究采集宮頸癌患者外周血單核細(xì)胞，介導(dǎo)HPV16/18 E6、E7轉(zhuǎn)染樹突狀細(xì)胞，并將誘導(dǎo)產(chǎn)生的CTL 回輸給患者，發(fā)現(xiàn)CTL 治療轉(zhuǎn)陰率高，為處于緩解或穩(wěn)定狀態(tài)HPV 感染的宮頸癌患者提供了新的治療途徑[34]。但該試驗(yàn)樣本量小，探索CTL 有效性仍需大樣本研究。Campo 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，HPV16 E5 蛋白通過下調(diào)參與抗原提呈的人類白細(xì)胞抗原Ⅰ（human leukocyte antigen-Ⅰ，HLA-Ⅰ）分子，避免CTL 攻擊。另有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌細(xì)胞表面HLA-Ⅰ分子表達(dá)缺陷的患者較正常表達(dá)者的5 年生存率降低（61%vs.83%，P＜0.05），提示HLA-Ⅰ分子表達(dá)缺陷影響宮頸癌患者的生存預(yù)后[36]?？梢?，HLA-Ⅰ分子在宮頸癌抗原提呈及機(jī)體免疫方面可能發(fā)揮了重要作用。

4 結(jié)語與展望

從HPV 侵入機(jī)體到宮頸癌發(fā)生、發(fā)展，在以HPV E6、E7 為主的蛋白始動作用下，人體發(fā)生著錯綜復(fù)雜的免疫殺傷和免疫逃逸過程，而且HPV 在不同級別宮頸病變中的行為有所不同，這主要取決于病毒本身和宿主因素的影響。但病毒免疫逃逸與腫瘤免疫逃逸之間的關(guān)系、晚期宮頸癌中免疫微環(huán)境進(jìn)一步改變的原因、免疫殺傷下降的具體機(jī)制尚不明確。因此，進(jìn)一步了解宮頸癌組織的微環(huán)境，尋找可以穩(wěn)定宮頸免疫微環(huán)境的因子，調(diào)節(jié)各免疫細(xì)胞的構(gòu)成比，阻斷免疫逃逸，促進(jìn)HPV 及腫瘤抗原提呈，可能成為宮頸癌免疫治療的新方向。