朱國華，杜美蓉，鹿欣

葡萄胎（hydatidiform mole）屬于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD），是與妊娠相關(guān)、來自胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生的良性疾病。葡萄胎包括完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）、部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）兩種類別。另外，約5%PHM 及20%CHM 可進(jìn)展為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN），約占GTN 來源的50%～60%[1-2]。正常妊娠時，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞分泌細(xì)胞因子招募、誘導(dǎo)免疫細(xì)胞富集于母胎局部[3]，同時滋養(yǎng)細(xì)胞分泌人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）誘導(dǎo)卵巢黃體酮持續(xù)分泌，繼而母體全身免疫狀態(tài)隨之發(fā)生改變。據(jù)報道妊娠后孕酮促進(jìn)外周血自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞表面T 細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3（T-cell immunoglobulin mucin-3，Tim-3）表達(dá)升高，而Tim-3 是抑制性信號分子之一[4]。葡萄胎的病理進(jìn)程類似于正常妊娠，但其以父系印跡基因主導(dǎo)的胚外滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生為主要特點。目前，葡萄胎患者免疫系統(tǒng)如何改變尚無明確統(tǒng)一的觀點。

1 葡萄胎的分類及其依據(jù)

如前所述，葡萄胎分為CHM 和PHM。CHM 是更常見的類型，其妊娠物中不具有胎兒成分，而在PHM 的妊娠物中則存在變形的、不能存活的胎兒成分。就遺傳物質(zhì)組成而言，CHM 通常是二倍體，PHM則通常為三倍體[5]。在CHM 中，90%核型為46,XX，10%核型為46,XY。即一個去核卵被兩個精子或一個單倍體精子受精后再復(fù)制，因此CHM 只有父系DNA被表達(dá)[6]。在PHM 中，90%核型為三倍體，為69,XXX或69,XXY。即精子使單倍體卵重復(fù)受精或兩個精子使單倍體卵受精時，則出現(xiàn)這種核型。在PHM 中，父系和母系DNA 都被表達(dá)[5]。

因此，不論是CHM 或是PHM，過度表達(dá)的父源印跡基因是導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。而母系染色體有或無的表達(dá)，則決定其呈現(xiàn)為CHM或PHM 的表型。就CHM 而言，對母體來說，妊娠物中全部遺傳物質(zhì)均屬于非己來源，其幾乎等同于同種異體移植物。但CHM 卻相較于PHM 更不易被機體清除，且在清宮術(shù)后，更易進(jìn)展為GTN[7]，其中的免疫學(xué)機制值得探究。

2 正常妊娠中滋養(yǎng)細(xì)胞免疫學(xué)行為

正常妊娠時，單倍體精子與單倍體卵子結(jié)合發(fā)生受精反應(yīng)，形成二倍體受精卵。接著其在輸卵管逐漸發(fā)育分化，移行至子宮，著床時已被覆滋養(yǎng)細(xì)胞，由滋養(yǎng)細(xì)胞作為胚胎與子宮內(nèi)膜接觸、交流的屏障[8]。正常妊娠的胎兒成分因其遺傳物質(zhì)組成常被類比為半同種異體移植物，但其滋養(yǎng)細(xì)胞并不表達(dá)Ⅰ類主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）分子人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA），而表達(dá)非經(jīng)典Ⅰ類MHC 分子，如HLA-E、HLA-G，且主要表達(dá)在絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞（extravillous trophoblast cells，EVT）中[9]。已有研究顯示，滋養(yǎng)細(xì)胞具有誘導(dǎo)母體面免疫細(xì)胞聚集、分化及耗竭的獨特免疫學(xué)功能[3]。滋養(yǎng)細(xì)胞通過趨化因子CXC 模體配體12（CX-C motif ligand 12，CXCL12）/CXC 模體受體4（CX-C motif receptor 4，CXCR4）軸優(yōu)先募集CD25+NK細(xì)胞，并訓(xùn)導(dǎo)為蛻膜自然殺傷（decidual natural killer，dNK）細(xì)胞[10]；滋養(yǎng)細(xì)胞還可分泌趨化因子CXCL16誘導(dǎo)M2 型巨噬細(xì)胞極化，進(jìn)一步減少白細(xì)胞介素15（interleukin-15，IL-15）分泌，使NK 細(xì)胞失活[11]。

在妊娠早期，dNK 細(xì)胞比例可高達(dá)70%，巨噬細(xì)胞比例約為20%，T 細(xì)胞比例約為10%～20%，其余免疫細(xì)胞如樹突狀細(xì)胞、B 細(xì)胞相對較少[12]。這些免疫細(xì)胞在胎盤發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮不同功能。盡管同為滋養(yǎng)細(xì)胞，葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞卻不能引起相似的免疫學(xué)改變。

3 葡萄胎免疫學(xué)進(jìn)展

早期葡萄胎的免疫學(xué)研究集中在描述其滋養(yǎng)細(xì)胞的免疫原性及其誘導(dǎo)免疫耐受能力，比如發(fā)現(xiàn)葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)經(jīng)典MHC 分子，組織囊泡液具有抑制免疫細(xì)胞增殖的能力[13-15]。進(jìn)入21 世紀(jì)之后，相關(guān)研究集中于母胎界面的免疫細(xì)胞分布及表型，重點關(guān)注葡萄胎所引起的母體變化，探討母體免疫環(huán)境改變與葡萄胎預(yù)后的關(guān)系。

3.1 葡萄胎患者母胎界面具有復(fù)雜的免疫學(xué)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)免疫細(xì)胞是包括NK 細(xì)胞、T 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等多種具有不同生物學(xué)功能的髓系來源細(xì)胞的總稱。不同功能的免疫細(xì)胞表型、數(shù)量及比例代表著局部不同的免疫反應(yīng)。免疫組織化學(xué)技術(shù)是回顧性研究葡萄胎患者母胎界面免疫細(xì)胞組成的重要手段。21 世紀(jì)初，研究人員利用該技術(shù)發(fā)現(xiàn)CHM 患者蛻膜免疫細(xì)胞總數(shù)明顯高于正常妊娠女性[16-18]。細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（cytotoxic T cell，Tc 細(xì)胞）增多，CD56+NK 細(xì)胞比例相對減少是葡萄胎母胎界面免疫的重要特征[17]。CHM 蛻膜植入部位中顆粒酶B 陽性的Tc 細(xì)胞和NK 細(xì)胞浸潤明顯高于正常妊娠蛻膜，且Tc 細(xì)胞浸潤與調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg 細(xì)胞）浸潤呈正相關(guān)[18]。盡管研究揭示了葡萄胎能夠誘導(dǎo)母體面具有細(xì)胞毒性的免疫細(xì)胞聚集，但仍不能解釋約25%的葡萄胎進(jìn)展為GTN 的原因。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后需要化療的CHM 中，其巨噬細(xì)胞表面受體結(jié)合癌抗原1、HLA-G 及含V-set 結(jié)構(gòu)域T 細(xì)胞激活抑制因子1（V-set domain containing T cell activation inhibitor 1，VTCN1）的表達(dá)明顯更高[18]。HLA-G 是非經(jīng)典Ⅰ類MHC 分子，也被認(rèn)為是免疫檢查點分子[19]，主要表達(dá)在正常妊娠時的EVT、葡萄胎及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的中間滋養(yǎng)細(xì)胞[9,20-21]。正常妊娠時，EVT 表達(dá)的HLA-G 可通過免疫球蛋白樣轉(zhuǎn)錄本2（Ig-like transcript 2，ILT2）、ILT4 和殺傷性免疫球蛋白樣受體2DL4（killer immunoglobulin-like receptor 2DL4，KIR2DL4）調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞[22]。其中KIR2DL4 的表達(dá)可明顯抑制dNK細(xì)胞對HLA-G+細(xì)胞殺傷毒性，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中可觀察到的KIR2DL4 表達(dá)下調(diào)，進(jìn)一步強調(diào)HLA-G/KIR2DL4 通路可明顯抑制dNK 細(xì)胞毒性以逃避免疫殺傷。此外，表達(dá)HLA-G 的細(xì)胞外囊泡還可以在局部誘導(dǎo)形成免疫耐受微環(huán)境[23]。提示HLA-G 在抑制母體免疫細(xì)胞毒性、避免免疫殺傷及維持胎兒正常發(fā)育中發(fā)揮重要作用。然而在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的研究發(fā)現(xiàn)，HLA-G 在絨毛膜癌單藥化療耐藥組的表達(dá)明顯下調(diào)，并且可作為預(yù)測絨毛膜癌單藥化療耐藥的生物標(biāo)志物[24]。盡管不能排除表達(dá)HLA-G 的細(xì)胞具有更高的化療敏感性的可能，其也提示絨毛膜癌的HLA-G 表達(dá)具有某些特性。HLA-G 在葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞中也有表達(dá)，但尚無其是否參與葡萄胎誘導(dǎo)母體免疫耐受的文獻(xiàn)報道。

相對于妊娠早期的正常絨毛，CHM 胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞表現(xiàn)出明顯的免疫相關(guān)通路失調(diào)?；诟呔S全轉(zhuǎn)錄組數(shù)據(jù)的結(jié)果表明，CHM 胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞具有較低胎盤特異性基因表達(dá)水平以及相對較高的免疫相關(guān)基因表達(dá)豐度，MHC Ⅰ類分子及Ⅱ類分子顯著上調(diào)；富集分析顯示約有17 條免疫相關(guān)通路失調(diào)，其中細(xì)胞因子-細(xì)胞因子受體相互作用通路最為顯著[25]。胎盤特異性基因表達(dá)的缺失揭示CHM 滋養(yǎng)細(xì)胞存在分化缺陷，免疫相關(guān)通路的失調(diào)表明CHM 滋養(yǎng)細(xì)胞在母胎界面局部發(fā)生了復(fù)雜的免疫調(diào)控事件，但葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞是被動響應(yīng)機體免疫反應(yīng)而作出的受調(diào)控反應(yīng)，還是主動調(diào)控部分細(xì)胞因子表達(dá)以調(diào)控母體免疫細(xì)胞還需要體外實驗驗證。

多重免疫組織化學(xué)技術(shù)是近年來新發(fā)展的可基于石蠟標(biāo)本的多重免疫熒光染色的實驗技術(shù)[26]。Hoeijmakers 等[27]通過該技術(shù)對CHM 的蛻膜組織石蠟樣本實現(xiàn)涵蓋CD45RO、CD3、CD8、Foxp3、CD56及泛角蛋白等多分子共同染色，以分析CHM 蛻膜免疫細(xì)胞組成及其與預(yù)后的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)緩解的CHM 患者CD3+CD56+蛻膜自然殺傷T（natural killer T，NKT）細(xì)胞浸潤明顯高于疾病進(jìn)展組，且浸潤程度低與良好預(yù)后有關(guān)。NKT 細(xì)胞與機體免疫的關(guān)系具體取決于其具體亞型：Ⅰ型NKT 細(xì)胞可促進(jìn)抗腫瘤免疫，而Ⅱ型NKT 細(xì)胞抑制抗腫瘤免疫[28]。由于樣本及技術(shù)限制，該研究未進(jìn)一步探究其具體亞型。CD56+NK 細(xì)胞仍然是CHM 免疫細(xì)胞中的主要亞群，但在進(jìn)展為GTN 的分組中CD56+NK 細(xì)胞相對較少，雖然差異并不顯著，但這提示葡萄胎CD56+NK細(xì)胞可能具有細(xì)胞毒性，并且弱化的NK細(xì)胞殺傷效能可能與較差的CHM 清宮后預(yù)后有關(guān)。研究認(rèn)為，正常妊娠的母胎界面dNK 細(xì)胞通常可分為3 種亞群（CD56brightCD16－、CD56superbrightCD16－和CD56dimCD16+）[29]，因此，盡管CD56+NK 細(xì)胞是dNK 細(xì)胞的主要亞群，僅憑借CD56 標(biāo)志能否代表所有的NK 細(xì)胞需要進(jìn)一步討論。總之，葡萄胎母胎界面微環(huán)境與正常妊娠的母胎界面微環(huán)境呈現(xiàn)差異，葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞可能不具備誘導(dǎo)低毒性的CD56superbrightdNK 的能力。葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞與母胎界面免疫細(xì)胞的相互作用在GTD的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。較強的免疫原性及誘導(dǎo)母胎界面產(chǎn)生足夠強度的免疫反應(yīng)可能是葡萄胎的良好預(yù)后因素。

3.2 葡萄胎患者外周血單個核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）可能呈現(xiàn)耗竭表型葡萄胎作為一種特殊的妊娠狀態(tài)，其外周血免疫微環(huán)境也可能繼發(fā)形成獨特的免疫環(huán)境?；贜od樣受體家族含pyrin 結(jié)構(gòu)域蛋白7（Nod-like receptor family pyrin domain-containing protein 7，NLRP7）突變導(dǎo)致的家族性復(fù)發(fā)葡萄胎（familial recurrent hydatidiform mole，F(xiàn)RM）的研究表明，來自具有多個NLRP7 非同義變異（non-synonymous variations，NSVs）表型的FRM患者的PBMC在脂多糖（lipopolysacchatide，LPS）刺激后表現(xiàn)出較低的IL-1β、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）分泌能力[30]。進(jìn)一步實驗證實，NLRP7 的NSVs 可影響IL-1β 的加工及運輸。研究表明，NLRP7 既可作為炎癥小體信號的負(fù)調(diào)節(jié)劑，也可作為巨噬細(xì)胞內(nèi)炎癥小體感知信號的傳感器，沉默NLRP7 可抑制IL-1β 及IL-18 的釋放[31]。IL-1β 被認(rèn)為是急性炎癥反應(yīng)以及激活抗腫瘤反應(yīng)的細(xì)胞因子[32]。IL-1β 的低響應(yīng)可能表明免疫抑制狀態(tài)與葡萄胎的發(fā)生、發(fā)展存在某種關(guān)聯(lián)，但由于NLRP7 在卵母細(xì)胞減數(shù)分裂過程參與細(xì)胞骨架形成，其可能與異常的卵子形成有關(guān)[33]，因此基于該研究結(jié)論尚不足以證實免疫抑制在葡萄胎發(fā)生、發(fā)展中的關(guān)鍵作用。2014 年潘丹等[34]研究指出，相對于正常妊娠，來自葡萄胎的PBMC 培養(yǎng)上清液在LPS 刺激前就有較高的IL-1β 水平，而在LPS 刺激后，其分泌量的變化并無顯著差異，但在正常妊娠組IL-1β分泌顯著增多。表明非FRM 的滋養(yǎng)細(xì)胞具有較高的免疫原性，導(dǎo)致PBMC 處于持續(xù)的炎癥刺激狀態(tài)，表現(xiàn)為IL-1β 的相對高水平，而儲備能力不足，對LPS刺激產(chǎn)生較弱的IL-1β 分泌反應(yīng)，但也不排除葡萄胎患者存在其他機制引起PBMC 免疫應(yīng)答減弱的可能。持續(xù)的免疫原刺激耗竭免疫細(xì)胞與基因突變導(dǎo)致的低效率的免疫細(xì)胞響應(yīng)可能是葡萄胎持續(xù)進(jìn)展的原因之一。

趨化因子對免疫細(xì)胞的遷移行為具有調(diào)控作用，CXCL10 是趨化因子家族重要成員，可通過CXCR3誘導(dǎo)向1 型輔助性T 細(xì)胞（T helper cell 1，Th1 細(xì)胞）方向極化激活免疫細(xì)胞。有研究報道CHM 患者的血清CXCL10 水平明顯高于PHM 患者及正常妊娠早期女性，預(yù)后分析顯示CXCL10 與葡萄胎惡變相關(guān)，因此研究認(rèn)為CXCL10 可能是導(dǎo)致葡萄胎惡變的危險因素[35]。然而該研究中80 例葡萄胎患者中至少有25 例具有臨床高危因素，惡變率為16.25%，CXCL10是否是獨立預(yù)后因素未予說明，CXCL10 作為預(yù)后指標(biāo)是否優(yōu)于hCG 及其他臨床高危因素也未進(jìn)行進(jìn)一步論述，因此其結(jié)果的臨床意義需要更多的臨床數(shù)據(jù)予以支持?；谔ケP樣本的免疫組織化學(xué)結(jié)果表明，葡萄胎惡變組CXCL10 的表達(dá)陽性率和免疫反應(yīng)強度高于未惡變組，且在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中表達(dá)更高[36]。說明具有惡變傾向的葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞具有較高的CXCL10 分泌能力，以誘導(dǎo)趨化PBMC 向母胎界面局部富集。這或許可以解釋上述葡萄胎患者母胎界面局部免疫細(xì)胞浸潤數(shù)量高于正常妊娠女性，也與上述來源于葡萄胎患者的PBMC 在LPS 誘導(dǎo)后具有較低的IL-1β 響應(yīng)率相互印證。但仍需解釋的問題是：為何高表達(dá)趨化因子、具備招募更多活化淋巴細(xì)胞能力的葡萄胎患者具有更高的惡變率？具備惡變潛能的葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞是否具有類似腫瘤的機制，誘導(dǎo)促炎型免疫細(xì)胞向抑炎型免疫細(xì)胞分化，形成免疫耐受的微環(huán)境，促進(jìn)其進(jìn)展為GTN？以及如何鑒別這種具有惡變潛能的葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞？

4 結(jié)語與展望

葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞具備趨化外周免疫細(xì)胞在母胎界面局部富集能力，并且誘導(dǎo)免疫細(xì)胞向具備細(xì)胞毒性的表型分化，如Tc 及具有殺傷能力的NK 細(xì)胞，但具體機制仍不清晰，需進(jìn)一步研究。有惡變潛能的葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)和可自發(fā)緩解的滋養(yǎng)細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)有何不同，如何鑒別這種惡變潛能的葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞仍是需要解決的問題，也是進(jìn)行臨床決策的重要問題。目前，由于診斷技術(shù)進(jìn)步，診斷窗口提前，典型清宮術(shù)前診斷葡萄胎標(biāo)本越來越少、原代葡萄胎細(xì)胞分離技術(shù)有限等困難限制了其基礎(chǔ)研究的發(fā)展。多重免疫組織化學(xué)以及空間轉(zhuǎn)錄組技術(shù)的出現(xiàn)，給CHM、PHM 的免疫學(xué)研究提供了新的可能，有望利用石蠟標(biāo)本回顧性解答上述問題。解決這些問題，不僅有助于對葡萄胎免疫學(xué)發(fā)生、發(fā)展的理解，也有助于理解GTN 的形成機制，指導(dǎo)臨床決策（清宮術(shù)后是否需要預(yù)防性化療），還有助于尋找滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤耐藥相關(guān)的免疫學(xué)機制。