劉維韋，婁海琴，葛曉云

(南通大學附屬婦幼保健院，江蘇 南通 226018)

梅毒是蒼白螺旋體感染引起的全身性傳染病。近年來，梅毒發(fā)病率明顯上升，妊娠合并梅毒者也隨之增多。梅毒可導致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、先天性梅毒、新生兒死亡等不良妊娠結局，嚴重威脅母嬰安全[1,2]。我國雖已將預防梅毒母嬰傳播列入國家重大婦幼衛(wèi)生服務項目，但部分地區(qū)臨床實踐與預防要求脫節(jié)，使梅毒母嬰阻斷項目出現(xiàn)管理不連貫、處理不規(guī)范等現(xiàn)象。為改善這一狀況，提高梅毒母嬰傳播預防效果，南通市自2019年起在全市范圍內試行家庭—社區(qū)衛(wèi)生服務中心—醫(yī)療機構—婦幼保健計劃生育服務中心“四位一體”的綜合管理模式。本研究通過比較南通市“四位一體”綜合管理前后孕產(chǎn)婦的孕期梅毒篩查率、妊娠梅毒規(guī)范治療率及妊娠不良結局發(fā)生率的變化，驗證“四位一體”管理模式預防梅毒母嬰傳播的有效性，為梅毒母嬰傳播的防制提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

資料來源于2012年1月1日至2020年12月31日江蘇省南通市預防梅毒母嬰傳播管理信息系統(tǒng)，包含南通市所轄內所有助產(chǎn)醫(yī)院所有具有分娩結局的孕婦及其所生兒童。

由于本市自2019年1月1日實行“四位一體”管理，因此本研究將本市所有助產(chǎn)醫(yī)院2019年1月1日至2020年12月31日有分娩結局的孕產(chǎn)婦作為觀察組，將2012年1月1日至2018年12月31日有分娩結局的孕產(chǎn)婦作為對照組，分析兩組孕產(chǎn)婦在孕期梅毒篩查和規(guī)范治療率的差異。由于2020年部分梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的連續(xù)隨訪工作尚未完成，故在隨訪分析中觀察組孕產(chǎn)婦僅納入2019年1月1日至2019年12月31日有分娩結局的孕產(chǎn)婦，分析比較觀察組和對照組梅毒孕產(chǎn)婦所生兒童隨訪率和先天梅毒兒發(fā)生率的差異。

1.2 “四位一體”管理模式

“四位一體”管理模式是指家庭-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-醫(yī)療機構-婦幼保健計劃生育服務中心共同組成的綜合管理模式，圍繞家庭支持、健康教育、篩查、診斷、治療、心理指導、隨訪、信息管理等8個關鍵環(huán)節(jié)對梅毒孕產(chǎn)婦及其所生兒童進行全程動態(tài)的系統(tǒng)管理。各部門(單元)具體分工如下：①家庭：對孕產(chǎn)婦予以生理和心理上的支持，包括家庭成員個人作風管理、督促梅毒孕產(chǎn)婦規(guī)范治療等，樹立個人是健康第一責任人的觀念。②社區(qū)衛(wèi)生服務中心：在孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊時對其及家庭成員進行健康宣教，告知預防梅毒感染的措施及梅毒篩查的重要性。③定點醫(yī)療機構：由具有梅毒篩查資質的醫(yī)療機構對初次產(chǎn)前檢查的孕婦進行健康宣教、咨詢指導及梅毒篩查，以縣(區(qū))為單位指定1～2家二級或二級以上醫(yī)療保健機構為梅毒孕產(chǎn)婦定點醫(yī)療機構，每個定點機構指定一名高年資主治以上醫(yī)生負責梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療、隨訪、信息上報工作。④婦幼保健計劃生育服務中心：對梅毒孕婦及其所生兒童進行隨訪，給予心理支持，督促其進行規(guī)范治療，動態(tài)掌握其治療情況及妊娠結局，并做好信息的收集、審核、整理及匯總工作。

1.3 梅毒的診斷、治療及隨訪

按照國家衛(wèi)生健康委員會的實施方案，判定妊娠梅毒、梅毒孕產(chǎn)婦規(guī)范治療、新生兒規(guī)范隨訪、先天梅毒等標準[3-4]。

1.4 質量控制

市、縣兩級婦幼保健計劃生育服務中心每季度組織專人到各助產(chǎn)醫(yī)院督查住院分娩孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查資料、梅毒檢測與治療情況，并核對上報資料和病歷記載的一致性等相關內容，發(fā)現(xiàn)問題后立即整改，且持續(xù)監(jiān)督，確保資料的準確性和完整性。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦梅毒篩查及感染情況的比較

南通市2012-2018年和2019-2020年孕產(chǎn)婦的梅毒篩查率均接近100%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但2019-2020年度的孕期篩查率(99.52%)高于2012-2018年(96.06%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2530.253，P<0.05)。2019-2020年孕產(chǎn)婦梅毒感染率(0.25%)高于2012-2018年(0.17%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.872，P<0.05)；且二者梅毒感染的確診時間不同，2019-2020年孕早期確診的比例較2012-2018年度高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.782，P<0.05)。此外，2019-2020年梅毒感染孕產(chǎn)婦的平均年齡高于2012-2018年，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.542，P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦梅毒篩查及感染情況的比較

2.2 兩組梅毒感染孕產(chǎn)婦及其活產(chǎn)新生兒干預情況的比較

2019-2020年梅毒孕產(chǎn)婦的治療率和規(guī)范治療率均明顯高于2012-2018年度，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為7.646、7.169，P<0.05)；2019-2020年梅毒孕產(chǎn)婦的活產(chǎn)新生兒規(guī)范處理率高于2012—2018年度，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.966,P<0.05)，見表2。

表2 兩組梅毒感染孕產(chǎn)婦及其活產(chǎn)新生兒干預情況的比較[n(%)]

2.3 兩組梅毒孕產(chǎn)婦不良妊娠結局的比較

2019-2020年和2012-2018年梅毒孕產(chǎn)婦的活產(chǎn)新生兒中，低出生體重、早產(chǎn)和早期新生兒死亡率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組梅毒感染孕產(chǎn)婦不良妊娠結局的比較[n(%)]

2.4 兩組梅毒孕產(chǎn)婦活產(chǎn)兒隨訪情況的比較

2019年梅毒孕產(chǎn)婦所生活產(chǎn)兒的隨訪率和規(guī)范隨訪率均高于2012-2018年度，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為6.634、6.118，P<0.05)；先天梅毒發(fā)生率稍有下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組梅毒感染孕產(chǎn)婦活產(chǎn)兒隨訪情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 南通市孕產(chǎn)婦梅毒篩查與感染狀況

梅毒篩查，尤其是孕早期梅毒篩查，是減少妊娠梅毒不良結局的經(jīng)濟有效的措施[5-6]。2012年以來，南通市所有助產(chǎn)醫(yī)院具有分娩結局的孕婦孕產(chǎn)期梅毒篩查率接近100%，高于國家衛(wèi)健委預防梅毒母嬰傳播工作方案中要求的孕產(chǎn)婦梅毒篩查率(95%)?！八奈灰惑w”管理模式實施后，南通市孕婦的孕期梅毒篩查率由96.06%提高至99.52%，孕早期確診占比由28.28%提高至41.95%，這為梅毒母嬰傳播的預防和控制打下堅實基礎；但對照我國最新的預防梅毒宮內感染的工作方案要求，孕早期梅毒確診占比仍需進一步提高[7]。2019-2020年，南通市孕產(chǎn)婦的梅毒感染率較前幾年有所升高，這可能與文化觀念的改變、不潔性行為增多等有關[8]，但總體感染率仍低于國內其他大部分地區(qū)[9]。

3.2 梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒治療

既往研究表明，孕產(chǎn)婦孕期及時規(guī)范治療梅毒感染可以有效減少不良妊娠結局的發(fā)生[10-11]。2019-2020年，南通市通過加強宣教、個案指導、專案管理、督促隨訪等綜合措施，梅毒孕產(chǎn)婦的治療率和規(guī)范治療率明顯高于2012-2018年度。雖然大部分先天梅毒兒出生時無明顯臨床表現(xiàn)，但若未及時治療可致嚴重后果，甚至死亡[12]。因此，“四位一體”管理模式強調兒童預防性治療，對梅毒孕產(chǎn)婦所生新生兒要求出生后盡快開展梅毒檢測試驗，并根據(jù)實施方案(2015版)要求，對兒童進行預防性治療。2019-2020年，梅毒孕產(chǎn)婦所生新生兒的預防性治療率明顯高于2012-2018年。

3.3 “四位一體”管理模式的經(jīng)驗舉措

“四位一體”管理模式改變了以往片面、不連續(xù)的管理弊端，從“家庭-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-醫(yī)療機構-婦幼保健計劃生育服務中心”四個維度，形成閉環(huán)管理，突出了全程、動態(tài)、主動、無縫隙的優(yōu)勢?！八奈灰惑w”管理模式主要有以下幾個環(huán)節(jié)的經(jīng)驗舉措：一是強化健康宣教，由社區(qū)、醫(yī)療機構、婦幼保健計劃生育服務中心在孕產(chǎn)期各環(huán)節(jié)、各時間段協(xié)同對孕產(chǎn)婦及其家庭進行宣教，強化孕產(chǎn)婦及其家庭的自我保健意識，化被動為主動，提高篩查、診治的依從性。二是指定有經(jīng)驗的專職醫(yī)生，全市各個梅毒診治定點機構均指定一名高年資主治以上醫(yī)生負責梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療、定期隨訪、個案上報工作。三是建立關口前移機制，由婦幼保健計劃生育服務中心和篩查機構共同督促梅毒篩查陽性孕產(chǎn)婦到定點醫(yī)療機構進行確診，提高早診早治率。四是建立信息互饋機制，市級建立工作交流群，每月將上一月在市直醫(yī)療機構分娩的梅毒產(chǎn)婦信息按產(chǎn)婦的現(xiàn)住址反饋給各縣區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心項目負責人，督促其做好兒童的隨訪工作。五是建立有效的績效激勵機制。將項目經(jīng)費中每對母嬰隨訪經(jīng)費分解到管理中的每個環(huán)節(jié)(信息上報、治療、助產(chǎn)服務、兒童隨訪等)，遵循難點傾斜、質量并重的原則。

3.4 工作展望

“四位一體”管理模式實施后，南通市孕產(chǎn)婦的孕期梅毒篩查率、梅毒孕產(chǎn)婦規(guī)范治療率等明顯提高，但早產(chǎn)率、低出生體重率未明顯改善，早期新生兒死亡率和先天梅毒發(fā)生率雖稍有下降，但無統(tǒng)計學差異，考慮可能與“四位一體”管理模式后的觀察時限較短有關。今后，本課題組成員將持續(xù)完善“四位一體”管理模式并定期評估管理成效，力爭為其他各地梅毒母嬰阻斷項目的實施提供寶貴意見。