李展莉，薛 茹，王 瑋，賈麗麗,趙金章，劉 麗

(1.西安市人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710004；2.西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710065)

近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的出生率和成活率顯著增高。與此同時(shí)，早產(chǎn)并發(fā)的神經(jīng)、呼吸、消化等系統(tǒng)疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦顯著上升。腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血(primary intraventricular hemorrhage，PIVH)是早產(chǎn)兒顱腦損傷的主要類(lèi)型，具有較高的致殘率和致死率，與早產(chǎn)兒自身解剖生理特點(diǎn)及多種圍生期危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[1,2]。研究顯示，早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生率高達(dá)35.5%[3]，其預(yù)后較差，致殘率高[4]，因腦損傷合并導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥問(wèn)題突出，嚴(yán)重者甚至危及其生命，已成為影響我國(guó)人口質(zhì)量的嚴(yán)重隱患。此外，由于早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，后期生存質(zhì)量不確定，家長(zhǎng)尤其擔(dān)心顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷影響其腦功能以致后期出現(xiàn)聽(tīng)力、智力障礙、腦癱等，放棄治療的事件亦屢見(jiàn)不鮮。因此，早產(chǎn)兒PIVH的防治是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)工作的重中之重。本研究旨在對(duì)本院出生的85例小于32周早產(chǎn)兒的PIVH情況進(jìn)行回顧分析，探究影響其發(fā)生的相關(guān)因素，預(yù)測(cè)顱腦發(fā)育結(jié)局，為更好救治小于32周早產(chǎn)兒提供依據(jù)，以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年10月至2020年11月于我院NICU收治的臨床資料完整的85例小于32周早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周小于32周；②資料齊全；③生后3天行頭顱B超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形或先天性心臟病等其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形；②孕母產(chǎn)前服用過(guò)導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血的高危藥物。

1.2 治療與監(jiān)護(hù)方法

根據(jù)病情需要，予以85例小于32周早產(chǎn)兒保暖、必要的呼吸支持、補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)、預(yù)防出血、抗感染、管飼喂養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。同時(shí)，對(duì)所有早產(chǎn)兒行床旁超聲檢查，以減少搬動(dòng)。采用GE公司的LOGIQ S7 Expert機(jī)器，探頭為11L小線陣探頭，檢查前用消毒濕巾擦拭探頭，預(yù)防交叉感染。在早產(chǎn)兒安靜或者熟睡狀態(tài)下進(jìn)行檢查，保持環(huán)境清潔安靜，取仰臥位，以前囟作為聲窗，行多角度連續(xù)探查。對(duì)所有研究對(duì)象于出生后3天內(nèi)及以后每周進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如兩次結(jié)果正常，則每?jī)苫蛉軓?fù)查1次；若超聲結(jié)果顯示有PIVH發(fā)生，則每周進(jìn)行1～2次超聲復(fù)查，以了解腦室大小變化情況，直至病變穩(wěn)定吸收。對(duì)于存在腦室擴(kuò)大或腦實(shí)質(zhì)軟化的患兒，繼續(xù)定期超聲隨訪，直到病灶穩(wěn)定或開(kāi)始吸收為止。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由于早產(chǎn)兒生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，即其腦室周?chē)夜苣は麓嬖诟缓?xì)血管網(wǎng)的胚胎生發(fā)基質(zhì)，容易發(fā)生選擇性出血[5]。PIVH出血程度以Papile分級(jí)法為依據(jù)，分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：雙側(cè)或單側(cè)腦室管膜下出血；Ⅱ級(jí)：室管膜下出血穿破室管膜進(jìn)入腦室腔，引起腦室內(nèi)出血；Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室周?chē)鲅怨Ｋ?。其中Ⅰ～Ⅱ?jí)為輕度，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒的一般情況與結(jié)局

85例患兒的孕周為25+2～31+6周；行剖宮產(chǎn)者65例，自然分娩20例；單胎75例，雙胎5例；男42例，女43例；平均出生體重為1 277.62±282.41g，其中，出生體重<1 000g者15例，1 000～1 500g 者48例，>1 500g者22例。孕婦妊娠高血壓24例，妊娠糖尿病8例，胎膜早破30例，前置胎盤(pán)9例；新生兒窒息20例；新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)70例；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)59例。治療中行機(jī)械通氣42例，無(wú)創(chuàng)輔助通氣52例。85例患兒痊愈出院79例，自動(dòng)出院4例，死亡2例。出院標(biāo)準(zhǔn)為：自主吸吮，全胃腸喂養(yǎng)，室溫下體溫正常，出院體重≥2 000g，并已停止吸氧及用藥。

85例患兒住院期間發(fā)生PIVH者44例(51.76%)，其中輕度33例，重度11例。根據(jù)是否發(fā)生PIVH，將患兒分為觀察組(n=44)和對(duì)照組(n=41)。觀察組44例PIVH早產(chǎn)兒中，僅有3例肌張力低下、豎頭差，無(wú)抽搐及驚厥，后期隨訪未見(jiàn)腦癱、智力障礙等。對(duì)照組41例無(wú)PIVH的早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀及明顯后遺癥。

2.2 兩組患兒的基本臨床特征比較

兩組患兒性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.299，P>0.05)，而出生體重和胎齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是4.202、5.141，P<0.05)。具體來(lái)看，較低出生體重和較小胎齡者發(fā)生PIVH的比重較高，即患兒出生體重和胎齡與PIVH的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的基本臨床特征比較[n(%)]

2.3 兩組患兒的妊娠分娩因素比較

兩組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、新生兒窒息、PDA和機(jī)械通氣方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是4.121、 4.873、4.320、15.883、28.334，P<0.05)，但RDS和分娩方式的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是1.622、1.840，P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的妊娠分娩因素比較[n(%)]

2.4 輕重度PIVH患兒的妊娠分娩因素比較

輕、重度PIVH組患兒新生兒窒息方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.281，P<0.05)，而兩組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、RDS、PDA、機(jī)械通氣和分娩方式方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是0.083、0.005、0.470、0.012、0.820、1.682，P>0.05)，說(shuō)明PIVH的嚴(yán)重程度與產(chǎn)時(shí)新生兒窒息密切相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 輕重度PIVH患兒的妊娠分娩因素比較[n(%)]

3 討論

3.1 小于32周早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟

小于32周早產(chǎn)兒這一群體各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)。研究表明，妊娠28～37周是胎兒腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，其體內(nèi)的生發(fā)基質(zhì)會(huì)隨著孕周增加而減少；而早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)中的線粒體正處于旺盛分裂期，當(dāng)受到提前分娩引起的缺氧、血壓波動(dòng)、感染等影響時(shí)，易導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，發(fā)生顱內(nèi)出血[6]。此外，早產(chǎn)兒腦血流的自身調(diào)節(jié)能力不足，易出現(xiàn)PIVH。

3.2 小于32周早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生的相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，患兒出生體重和胎齡與PIVH的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；PIVH組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、新生兒窒息、PDA和機(jī)械通氣的占比均高于非PIVH組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，新生兒顱內(nèi)出血的幾率與胎齡呈負(fù)性相關(guān)，胎齡越小的患兒顱內(nèi)出血的幾率越高[7]，與本研究結(jié)論一致。朱亞君等人研究顯示，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血組妊娠期高血壓疾病及胎膜早破的占比均高于健康組[8]，與本研究結(jié)論一致。妊娠高血壓是導(dǎo)致早產(chǎn)最常見(jiàn)的產(chǎn)科妊娠并發(fā)癥之一，此類(lèi)孕婦的全身小動(dòng)脈痙攣，子宮胎盤(pán)血供減少，影響胎兒對(duì)氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收。胎膜早破亦是早產(chǎn)的常見(jiàn)原因，胎膜早破時(shí)胎兒失去了屏障保護(hù)作用，羊水減少，減壓力作用降低，胎兒未發(fā)育成熟，易出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧。早產(chǎn)兒腦血流自身調(diào)節(jié)能力不足，自我調(diào)節(jié)范圍很窄，出生時(shí)窒息缺氧缺血容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血。此外，本研究輕度與重度PIVH組患兒在新生兒窒息方面的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，新生兒窒息與顱內(nèi)出血的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

3.3 提高臨床管理措施，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血

小于32周早產(chǎn)兒的PIVH與胎齡、出生體重、窒息、胎膜早破、妊高癥、PDA、機(jī)械通氣等密切相關(guān)。因此，預(yù)防早產(chǎn)，盡量延長(zhǎng)胎齡、增加體重，是預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生PIVH的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)，早產(chǎn)兒產(chǎn)時(shí)窒息的正確復(fù)蘇是避免重度顱內(nèi)出血的重要手段，值得臨床醫(yī)師重視。我院實(shí)行新生兒科醫(yī)師提前入產(chǎn)房，積極行復(fù)蘇前準(zhǔn)備，熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)，以減少新生兒重度窒息發(fā)生。對(duì)于孕婦合并胎膜早破及妊高癥者，積極予以預(yù)防感染、控制血壓等治療。出生后早期輕柔操作、避免不必要刺激、維持生命體征平穩(wěn)亦是減少顱內(nèi)出血的重要方式。

3.4 頭顱B超對(duì)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血檢查的優(yōu)點(diǎn)和必要性

床旁頭顱B超是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血類(lèi)型、判斷嚴(yán)重程度、估計(jì)預(yù)后的重要手段之一，其操作方便，重復(fù)性高，且無(wú)需搬動(dòng)患兒，對(duì)人體幾乎沒(méi)有任何放射性損傷[9]，這對(duì)于內(nèi)臟器官機(jī)能薄弱的剛出生的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，具有很大優(yōu)勢(shì)。此外，早產(chǎn)兒孕周越小，其顱骨越薄、前囟越大，此時(shí)超聲在腦室管膜下及腦室部位的檢查準(zhǔn)確度較高，據(jù)報(bào)道，超聲診斷顱內(nèi)出血的準(zhǔn)確度為83.33%[10]。研究顯示，顱腦超聲與MRI檢查Ⅱ級(jí)及以上的腦室內(nèi)出血的靈敏度基本一致[11]。但是，頭顱B超也存在一定局限性，其對(duì)顱腦邊緣及后顱窩的病變分辨率差，對(duì)硬腦膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦病變的敏感性較差[12]，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合頭顱MRI明確患兒顱內(nèi)情況。

多數(shù)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血時(shí)無(wú)典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，尤其是小于32周早產(chǎn)兒；而無(wú)顱內(nèi)出血患兒亦出現(xiàn)肌張力低下、反應(yīng)欠佳，因此顱內(nèi)出血往往被掩蓋。若患兒出血量較大或診治不及時(shí)，會(huì)累及腦干導(dǎo)致其功能受損，影響運(yùn)動(dòng)及感知中樞，遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)及感知功能障礙等后遺癥[13]。本研究于早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)行頭顱超聲檢查并定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其顱腦情況，為臨床診治提供了必要依據(jù)。

本研究旨在通過(guò)病例分析為救治小于32周早產(chǎn)兒提供臨床參考和依據(jù)，同時(shí)建議加強(qiáng)產(chǎn)前健康宣教，督促孕婦定期孕檢，盡早排除危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性措施干預(yù)，以提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。本研究尚存在一定的局限性：①研究為回顧性分析，可能存在一定的選擇和回憶偏倚；②數(shù)據(jù)來(lái)源于單中心，樣本量偏??；③納入的觀察指標(biāo)不夠系統(tǒng)全面。后續(xù)應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究，進(jìn)一步完善并驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。