韓麗麗，郝惠梅，蘭心昂，孟 斐，韓慧梅

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院麻醉科，山東 濟南 250031；2.山東省公共衛(wèi)生臨床中心，山東 濟南 250031)

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展及人們觀念的轉(zhuǎn)變，剖宮產(chǎn)的人數(shù)正逐年上升[1]。剖宮產(chǎn)屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，患者會因手術(shù)創(chuàng)傷而誘發(fā)一系列心理、生理變化，進而影響其術(shù)后康復(fù)[2]。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛對產(chǎn)婦泌乳素的分泌有一定影響，對其予以有效鎮(zhèn)痛可明顯緩解產(chǎn)婦疼痛感受，有助于乳汁分泌[3]。臨床使用的鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，包括純阿片受體激動劑、部分阿片受體激動劑、非甾體類抗炎藥等。地佐辛是較為新型的阿片受體激動劑，因其安全劑量范圍大、鎮(zhèn)痛效果良好、不良反應(yīng)較少，已被應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等臨床范疇[4]。本文旨在探究地佐辛在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果，以及其對機體應(yīng)激反應(yīng)和產(chǎn)后泌乳的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2020年12月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院收治的90例行剖宮產(chǎn)術(shù)患者為研究對象，根據(jù)麻醉方法的不同將其分為觀察組和對照組，每組45例。研究對象納入標準：①符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者；②美國麻醉師協(xié)會評分[5]為Ⅰ～Ⅱ級者；③年齡>18歲者；④單胎妊娠者；⑤孕周為37～41周者。排除標準：①合并妊娠期并發(fā)癥者；②存在麻醉禁忌證者；③合并凝血功能障礙或電解質(zhì)紊亂者；④合并嚴重肝腎功能障礙者；⑤乳房缺陷、內(nèi)分泌失調(diào)、存在母乳喂養(yǎng)禁忌證者；⑥術(shù)前1周內(nèi)使用藥物者。所有研究對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 治療方法

觀察組患者使用腰硬麻醉聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛，對照組患者使用腰硬麻醉聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組患者術(shù)前均未用藥，進入手術(shù)室后開始進行常規(guī)生命監(jiān)測，并建立靜脈通路，輸注乳酸格林注射液?；颊呷∽髠?cè)臥位，選擇L2～3椎間隙經(jīng)針內(nèi)針法進行腰硬聯(lián)合麻醉。使用3mL的0.5%羅哌卡因于患者蛛網(wǎng)膜下間隙緩慢注入，在硬膜外向頭置管，麻醉平面

1.3 評估標準

1.3.1鎮(zhèn)痛效果評估

采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，分別于術(shù)后2h、術(shù)后24h、術(shù)后48h對患者的鎮(zhèn)痛效果進行評估[6]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分為1～6分，評分<2分為鎮(zhèn)靜不全，評分>4分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.2應(yīng)激反應(yīng)指標檢測

取患者血樣2mL，離心后取血清，使用放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血漿去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平。

1.4 觀察指標

分析比較兩組患者術(shù)后2h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的鎮(zhèn)痛效果(Ramsay鎮(zhèn)靜評分)；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)畢時、術(shù)后6h時應(yīng)激反應(yīng)(Cor、NE)差異；比較兩組患者產(chǎn)后泌乳情況(開始泌乳時間、48h哺乳次數(shù))和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況的比較

兩組患者在年齡、孕周和是否為初產(chǎn)婦方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較

觀察組患者術(shù)后2h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的 Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別是7.159、9.257、12.870，P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)的比較

兩組患者術(shù)前Cor、NE水平的差異無統(tǒng)計學意義(t值分別是0.321、0.242，P>0.05)；術(shù)畢和術(shù)后6h的Cor、NE水平較術(shù)前明顯升高，觀察組患者Cor、NE水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(tCor值分別為5.300、5.096，tNE值分別為6.753、5.582，P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者不同時間應(yīng)激反應(yīng)的比較

2.4 兩組患者產(chǎn)后泌乳情況的比較

觀察組患者開始泌乳時間早于對照組，48h哺乳次數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別是7.070、13.007，P均<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者產(chǎn)后泌乳情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者下肢麻木、尿潴留的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者發(fā)生頭暈、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床解決難產(chǎn)、胎兒窘迫、或針對高危產(chǎn)婦采取的有效方法[7]。有研究認為，手術(shù)等創(chuàng)傷性刺激導(dǎo)致的疼痛可持續(xù)至術(shù)后較長時間，且創(chuàng)傷可導(dǎo)致疼痛性介質(zhì)產(chǎn)生和聚集，進而誘發(fā)疼痛[8]。剖宮產(chǎn)患者由于手術(shù)切口痛、宮縮痛、以及激素內(nèi)分泌的影響，術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率較高[9]。良好的鎮(zhèn)痛可有效緩解患者術(shù)中、術(shù)后疼痛及其導(dǎo)致的機體應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕對患者術(shù)后恢復(fù)的負面影響[10]。

3.1 地佐辛對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)靜效果

地佐辛屬于阿片受體混合激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似，對κ受體完全激動，鎮(zhèn)痛效果較強，可產(chǎn)生輕微的呼吸抑制、脊髓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；對μ受體有部分激動、部分拮抗作用，可減少惡心嘔吐發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2h、24h、48h的 Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，表明地佐辛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于羅哌卡因復(fù)合嗎啡。有學者研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用地佐辛的鎮(zhèn)痛效果顯著[12]，與本研究結(jié)果較為一致。

3.2 地佐辛可緩解腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)

本研究發(fā)現(xiàn)，使用地佐辛鎮(zhèn)痛更有利于緩解患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，這可能與地佐辛可有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的外周及中樞敏感化，減少下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸釋放糖皮質(zhì)激素，從而在一定程度上減少Cor濃度有關(guān)。

3.3 地佐辛可改善腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后的泌乳情況

產(chǎn)婦泌乳可能受多種因素影響，但對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，最主要的影響因素為術(shù)后創(chuàng)傷疼痛，兒茶酚胺水平上升及交感神經(jīng)興奮可抑制泌乳素的分泌，使產(chǎn)婦泌乳延期或泌乳量降低[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者開始泌乳時間低于對照組，而48h哺乳次數(shù)高于對照組，說明地佐辛可有效緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的泌乳抑制情況。其原因可能與地佐辛鎮(zhèn)痛效果更顯著，可有效緩解患者交感神經(jīng)興奮、減輕疼痛，從而解除其對泌乳情況的負面影響有關(guān)。既往研究表明，良好的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于產(chǎn)婦泌乳情況的改善[14]；李九會等人的研究也認為地佐辛可提高泌乳素分泌[15]，與本研究結(jié)果較一致。

3.4 地佐辛可減少腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后的不良反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的部分術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明地佐辛可一定程度減少剖宮產(chǎn)術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。其原因可能是地佐辛對μ受體有部分拮抗作用，使胃腸平滑肌松弛，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生。此前有研究認為，地佐辛可有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，有助于產(chǎn)婦平穩(wěn)度過圍術(shù)期，認為其可能通過κ受體發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用[16]。但本研究兩組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。此外，本研究兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后均自行緩解，說明所用兩種麻醉藥的臨床試驗價值均較高。但綜合考慮，使用地佐辛對患者而言獲益更大。

綜上所述，地佐辛在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效緩解機體應(yīng)激反應(yīng)，改善患者產(chǎn)后泌乳情況，且可減少部分術(shù)后不良反應(yīng)。

[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

[中文編輯：李 晶；英文編輯：謝桂蘭]