楊弘睚，李春玫，邸 曼，馬 媛，劉 芳

(解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710038)

甲狀腺是人體的重要腺體，與女性生殖有著密切聯(lián)系。自身免疫性甲狀腺疾病是育齡婦女常見的疾病。甲狀腺自身性免疫(thyroid autoimmunity，TAI)指單純甲狀腺自身抗體(antithyroid autoantibody，ATA)陽性，不伴有血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高和游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)降低[1]。近年來，關(guān)于甲狀腺自身免疫與輔助生殖之間的關(guān)系已漸漸成為研究熱點，特別是關(guān)于體外受精與胚胎移植。有研究發(fā)現(xiàn)ATA 可能對卵泡發(fā)生、精子發(fā)生、受精、胚胎質(zhì)量和妊娠產(chǎn)生負(fù)面影響，但機制尚不清楚[2]；也有研究認(rèn)為ATA會引發(fā)患者自身免疫系統(tǒng)和卵巢功能異常，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫性生育疾病，如早發(fā)性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)[3]。POI是指女性在40歲之前就出現(xiàn)卵巢功能減退的一組綜合征，近年來POI患者越來越多，且越來越趨于年輕化。POI 與許多自身免疫性疾病緊密相關(guān)，如甲狀腺功能減退癥、甲狀腺炎等[4]。但目前尚缺相關(guān)研究報道ATA陽性而甲狀腺功能正常的情況對POI患者的助孕結(jié)局是否有影響。因此，本研究對POI患者相關(guān)資料進行回顧性分析，旨在探討甲狀腺抗體對POI患者助孕結(jié)局的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2020年1月在我中心進行體外受精-胚胎移植治療的183例POI患者為研究對象，共行521個取卵周期，99個凍融胚胎移植周期。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合POI診斷：40歲以下的女性、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)至少4個月、兩次血清FSH>25U/L(測定時間間隔>4周)[5,6]；②采用拮抗劑、自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案、長方案、超短方案進行促排卵治療并行取卵術(shù)；③進行體外受精(in vitro fertilization，IVF)、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)授精的周期；④除甲狀腺抗體外，其余甲狀腺功能指標(biāo)均在正常參考范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖器官先天性發(fā)育異常；②合并多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等內(nèi)分泌疾病而影響排卵者；③結(jié)締組織病、代謝性疾病、甲狀腺以外免疫性疾病病史；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病及精神疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并通過(批號為：TDLL-KY-202108-02)。

1.2 研究內(nèi)容

1.2.1研究分組

根據(jù)甲狀腺抗體指標(biāo)水平將研究對象分為陰性組(n=139，426個取卵周期，80個凍融胚胎移植周期)和陽性組(n=44，95個取卵周期，19個凍融胚胎移植周期)。本中心甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍如下：TSH:0.27～4.2uIU/mL；T4:66～181nmol/L；T3:1.2～3.1nmol/L；FT4:12～22pmol/L；FT3:3.1～6.8pmol/L；TPOAb:0～34IU/mL；TGAb:0～115IU/mL。其中ATA 陽性指TPOAb和TGAb中的一項或兩項超過參考值范圍。

1.2.2預(yù)處理和促排卵

所有患者預(yù)處理及促排卵方案按本中心的拮抗劑方案、自然周期方案、CC+Gn方案、OC+Gn方案、長方案、超短方案進行，具體方案及流程與本中心既往報道相同。另外，為了方便計算促性腺激素(gonadotropin，Gn)的使用量，我們將Gn統(tǒng)一換算為75 U/支。

1.2.3體外授精和胚胎培養(yǎng)

取卵當(dāng)日同時留取男方精液，取卵后將卵子培養(yǎng)4～6小時，將梯度離心法處理后的精液行常規(guī)IVF或ICSI授精后14～16 小時檢查受精情況，于取卵后第3天觀察胚胎質(zhì)量。根據(jù)Istanbul共識[7]、中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會實驗室學(xué)組共識[8]及本生殖中心現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)評估D3胚胎。將可用胚胎行玻璃化冷凍保存，胚胎評估方法同我科既往研究[9]。

1.2.4凍融周期內(nèi)膜準(zhǔn)備和妊娠結(jié)局判斷

POI患者月經(jīng)失調(diào)，凍融胚胎內(nèi)膜準(zhǔn)備優(yōu)先選擇人工周期即激素替代周期。月經(jīng)周期第2～5天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)2mg/d，連用三天。之后補佳樂增加至4mg/d,連用三天；隨后補佳樂增加至6mg/d，連用三天。根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度及雌二醇水平調(diào)整用藥，直至內(nèi)膜≥7mm，開始黃體轉(zhuǎn)化。給予肌注黃體注射液(浙江仙琚)20mg/d，同時給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，瑞士)90mg/d。黃體轉(zhuǎn)化的第四天移植卵裂期胚胎，第六天移植囊胚[9]。移植術(shù)13～15天，測血HCG水平，陽性判定為生化妊娠；移植術(shù)后30天左右行超聲檢查，有孕囊及胎心判定為臨床妊娠。

1.2.5檢測指標(biāo)及計算方法

收集各組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、基礎(chǔ)FSH值、男方年齡等基本資料。比較兩組患者助孕過程中的Gn平均使用天數(shù)和用量、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率(受精卵子數(shù)/受精加精卵子總數(shù))、2PN受精率(IVF中2PN受精率=D1出現(xiàn)2PN卵子數(shù)/IVF加精卵子總數(shù)；ICSI中2PN受精率=D1出現(xiàn)2PN卵子數(shù)/注射MⅡ卵子總數(shù))、卵裂率(受精卵裂胚胎數(shù)/受精胚胎數(shù))、2PN卵裂率(2PN受精卵裂數(shù)/受精胚胎數(shù))、優(yōu)質(zhì)胚胎率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù))、可用胚胎率(可用胚胎數(shù)/正常受精胚胎數(shù))、囊胚形成率(可用囊胚數(shù)/培養(yǎng)囊胚用的胚胎數(shù))，以及胚胎移植后的生化妊娠率(生化周期數(shù)/移植周期數(shù))、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù))、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、男方年齡、基礎(chǔ)AFC、BMI和基礎(chǔ)FSH間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；但甲狀腺抗體陰性患者的AMH水平較陽性患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.180，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 兩組患者促排卵過程及胚胎情況的比較

兩組患者Gn使用天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、MⅡ卵子數(shù)、受精率、2PN受精率、卵裂率、2PN卵裂率、囊胚形成率之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別是-0.690、-0.508、1.086、1.212、-0.041、0.625、0.818、1.268、-0.238，P>0.05)；而甲狀腺抗體陰性患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率、可用胚胎率較陽性患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別是3.044、2.562，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者促排卵過程及胚胎情況的比較

2.3 兩組凍融胚胎移植后臨床結(jié)局的比較

兩組患者行凍融胚胎移植后，其移植胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜厚度間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2/t值分別是0.324、0.519，P>0.05)，而移植胚胎數(shù)量、移植胚胎類型的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2值分別是6.328、8.990，P<0.05 )。兩組患者的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別是3.228、2.254、2.766、1.317，P>0.05)，見表3。

表3 不同甲狀腺抗體組臨床結(jié)局比較

3 討論

3.1 甲狀腺對女性生育的影響

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，對性腺成熟和生殖功能都有一定作用；甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良結(jié)局。妊娠期甲狀腺組織增生、血管增多，甲狀腺呈中度增大，大量雌激素使肝臟產(chǎn)生甲狀腺素結(jié)合球蛋白增加2～3倍。雖然血中甲狀腺激素增多，但游離甲狀腺激素并未增多，因此孕婦并無甲狀腺亢進表現(xiàn)[10]。IVF/ICSI助孕的患者在卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)期間雌激素升高超過生理水平，達(dá)到與妊娠晚期類似的水平。有研究發(fā)現(xiàn) COS對甲狀腺功能正常且ATA 陰性患者的甲狀腺功能參數(shù)無明顯影響，而TAI患者的甲狀腺儲備功能受損，容易受到COS的影響而發(fā)生甲狀腺功能不全，可表現(xiàn)為 TSH 值升高甚至超過參考值上限，此變化持續(xù)約一個月[11]。關(guān)于ATA 陽性是否對輔助生殖結(jié)局有影響目前尚無定論，尤其是對于POI患者的助孕結(jié)局是否有影響目前無相關(guān)報道。

3.2 甲狀腺抗體對卵巢功能的影響

AMH是由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的特異性糖蛋白，在早期卵泡和小竇狀卵泡的發(fā)育中起調(diào)節(jié)作用。POI患者的卵巢功能減退，AMH水平普遍低下。卵巢通常是自身免疫攻擊的目標(biāo)，而免疫異常在自身免疫性POI的發(fā)病機制中起著重要作用。本研究中結(jié)果顯示，甲狀腺抗體陽性的POI患者AMH水平比陰性組患者低，提示甲狀腺抗體陽性對POI患者的卵巢功能可能有不利影響。

3.3 甲狀腺抗體對POI患者胚胎質(zhì)量的影響

2016年的一項meta分析顯示TAI對獲卵數(shù)和受精率無明顯影響[12]；一項納入了1 185例甲狀腺功能正常、ATA 陰性患者的研究發(fā)現(xiàn)，TSH>2.5uIU/mL對獲卵子數(shù)、2PN胚胎數(shù)無顯著影響[13]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺抗體陽性組和陰性組POI患者的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率、2PN受精率、卵裂率、2PN卵裂率、囊胚形成率無統(tǒng)計學(xué)差異，與既往研究結(jié)果較一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體陽性組的優(yōu)質(zhì)胚胎率和可用胚胎率均低于陰性組。上述研究表明ATA 陽性可能對胚胎發(fā)育產(chǎn)生一定負(fù)面影響，但具體機制目前尚不清楚，還需進一步研究明確。

3.4 甲狀腺抗體對POI患者妊娠結(jié)局的影響

2018年的meta分析顯示，甲狀腺功能正常但ATA 陽性的不孕女性進行輔助生殖后的流產(chǎn)風(fēng)險較ATA陰性者高，而生產(chǎn)率較低[14]。2020年發(fā)表的meta 分析則提出了不同的意見，認(rèn)為TAI 婦女接受 IVF/ICSI 治療后，其臨床妊娠率、生化妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率與非TAI婦女相比無顯著差異[15]。本研究顯示，甲狀腺抗體陽性組與陰性組的著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異；但是兩組移植的胚胎數(shù)量和類型有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與甲狀腺抗體陰性組的優(yōu)質(zhì)胚胎和可用胚胎更多有關(guān)。

3.5 研究局限性

本研究存在一定局限性，我們多年的相關(guān)研究表明POI患者是少數(shù)人群，即使近年來其人數(shù)有上升趨勢，但是我們在臨床工作中遇到就醫(yī)的患者不多，因此本研究的樣本量不夠大。本研究提示甲狀腺抗體陽性可能影響POI患者的卵巢功能與胚胎質(zhì)量，那么在以后的治療中，這類患者可否嘗試補充甲狀腺激素及加用糖皮質(zhì)類激素來改善其免疫功能和助孕結(jié)局？這部分?jǐn)?shù)據(jù)我們暫時未搜集，在后續(xù)的研究中，我們會進一步關(guān)注，補充相關(guān)資料。同時在今后的臨床工作中，我們會更加積極收集更多的病例資料，擴大樣本量，做更深入細(xì)致的研究，以改善POI患者的免疫功能，提高胚胎質(zhì)量，獲得更好的助孕結(jié)局。

綜上所述，甲狀腺抗體陽性對POI患者的卵巢功能及胚胎質(zhì)量可能有不良影響。該類患者是否可通過提前藥物干預(yù)后再行輔助生殖技術(shù)助孕治療，仍需進一步研究。