趙 娟 董曉燕 張 莉 陶貴彥 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅省蘭州市 730000

譫妄是以意識(shí)混亂和意志、注意力障礙為主要表現(xiàn)的急性精神狀態(tài)改變，術(shù)后譫妄是指發(fā)生在手術(shù)之后的譫妄，大多在術(shù)后1～5d內(nèi)發(fā)病，術(shù)后譫妄會(huì)影響患者預(yù)后，延緩康復(fù)進(jìn)程，甚至導(dǎo)致死亡。髖部骨折是一種老年人脆性骨折中最常見(jiàn)、后果比較嚴(yán)重的骨折，專(zhuān)家共識(shí)[1]認(rèn)為應(yīng)該在入院后48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，Dorland HF等[2]的一項(xiàng)研究提示有48%的老年髖部骨折患者會(huì)發(fā)生術(shù)后譫妄。石瀟洋等[3]認(rèn)為早期識(shí)別譫妄的危險(xiǎn)因素并采取積極的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生至關(guān)重要。基于發(fā)生術(shù)后譫妄的影響因素多樣復(fù)雜，多學(xué)科協(xié)作有助于給患者提供全方位、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的診療護(hù)理服務(wù)，我院骨科組建多學(xué)科協(xié)作研究團(tuán)隊(duì)對(duì)老年髖部骨折患者實(shí)行多維度干預(yù)，其效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年3月—2021年3月在我院骨科手術(shù)治療的98例老年髖部骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各49例。對(duì)照組男23例、女26例，平均年齡(67.73±2.35)歲；股骨頸骨折27例，粗隆間骨折22例。研究組男24例、女25例，平均年齡(69.02±2.91)歲，股骨頸骨折29例，粗隆間骨折20例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～75歲；影像學(xué)及臨床診斷均符合髖部脆性骨折；行內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換治療；意識(shí)清楚，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；術(shù)前服用譫妄預(yù)防藥物或已存在譫妄；合并其他部位骨折或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法 對(duì)照組按照骨科常規(guī)遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理，包括基礎(chǔ)評(píng)估、完善檢查、口頭健康宣教，術(shù)后嚴(yán)密生命體征觀察、切口護(hù)理、疼痛護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)。研究組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上接受多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立多學(xué)科協(xié)作研究團(tuán)隊(duì)：由骨科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組建多學(xué)科協(xié)作研究團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括骨科醫(yī)生、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、骨科及中醫(yī)科專(zhuān)科護(hù)士。

1.2.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施：患者入院24h內(nèi)由團(tuán)隊(duì)成員對(duì)其進(jìn)行譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定個(gè)性化干預(yù)方案。主要包括：(1)心理干預(yù)。入院后由心理咨詢師、骨科醫(yī)生、骨科專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理健康指導(dǎo)，指導(dǎo)其進(jìn)行心理放松練習(xí)，鼓勵(lì)其樹(shù)立信心；術(shù)前訪視時(shí)囑其仰臥、肌肉放松、閉目聆聽(tīng)舒緩音樂(lè)；術(shù)后麻醉清醒后由心理咨詢師和骨科醫(yī)生詢問(wèn)其姓名、住址，介紹手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)；病房?jī)?nèi)懸掛日歷或鐘表，增強(qiáng)其時(shí)間觀念；囑家屬播放患者平時(shí)喜歡的戲曲、音樂(lè)等，減輕其焦慮和孤獨(dú)感。(2)疼痛干預(yù)。由麻醉師、骨科醫(yī)生、骨科專(zhuān)科護(hù)士共同制定疼痛管理方案，實(shí)行全程、超前、多模式鎮(zhèn)痛。入院后進(jìn)行VAS評(píng)分，≤3分的患者采用疼痛教育、分散注意力、冰敷等非藥物止痛，≥ 4分的患者口服非甾體藥鎮(zhèn)痛。術(shù)前乙酰氨基酚預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中切口周?chē)⑸潆u尾酒療法，術(shù)后麻醉清醒后冰敷、抬高患肢，并持續(xù)進(jìn)行VAS評(píng)分，疼痛嚴(yán)重者用選擇性COX-2抑制劑肌肉注射止痛；指導(dǎo)家屬進(jìn)行穴位按壓。(3)睡眠管理。晨、午間進(jìn)入病房及護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量避免產(chǎn)生噪音；夜間22:00之后關(guān)閉病房照明和走廊大燈，減少光線刺激，盡量避免夜間醫(yī)護(hù)活動(dòng)；對(duì)存在睡眠障礙的患者遵醫(yī)囑給予非藥物或藥物治療。(4)營(yíng)養(yǎng)管理。由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)制定營(yíng)養(yǎng)食譜，囑家屬給患者提供富含高纖維、蛋白質(zhì)、維生素、鈣飲食，對(duì)低蛋白血癥者及時(shí)給予糾正；術(shù)前2h飲用含糖的清亮液體，術(shù)后2h搖高床頭，飲用開(kāi)水30～40ml，逐漸過(guò)渡到飲流質(zhì)食。(5)視聽(tīng)覺(jué)干預(yù)。和患者交流時(shí)語(yǔ)速緩慢、聲音洪亮，視覺(jué)及聽(tīng)力減退者囑其佩戴老花鏡和助聽(tīng)器。(6)肺部感染預(yù)防。入院后及術(shù)后指導(dǎo)患者積極進(jìn)行深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，術(shù)后定期進(jìn)行翻身叩背，術(shù)后6h鼓勵(lì)患者進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，囑其盡早離床活動(dòng)。(7)中醫(yī)干預(yù)。術(shù)前1d耳廓消毒后取神門(mén)穴、枕穴行王不留行籽耳穴貼壓，術(shù)后第2～3天更換。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。依據(jù)美國(guó)Inouye教授編制的意識(shí)模糊評(píng)估表(CAM)在術(shù)后1～7d每日上午9:00和下午17:00各進(jìn)行1次評(píng)估，對(duì)評(píng)估陽(yáng)性的患者同時(shí)記錄譫妄持續(xù)時(shí)間。該評(píng)估表被認(rèn)為是全球最可靠的譫妄評(píng)估工具，而且其評(píng)估快速、簡(jiǎn)單，靈敏度和特異度高[4-5]。(2)平均住院時(shí)間。記錄兩組患者住院時(shí)間，計(jì)算平均住院時(shí)間。(3)焦慮水平。應(yīng)用Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)在入院日、術(shù)前1d、術(shù)后7d對(duì)兩組患者的焦慮水平進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表有20個(gè)條目，每個(gè)條目從“沒(méi)有或很少時(shí)間”到“多大多數(shù)或全部時(shí)間”依次賦1～4分，其中有5個(gè)條目為反向計(jì)分，總分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)界值為50分。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較 研究組術(shù)后譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較

2.2 兩組焦慮水平比較 兩組入院日焦慮自評(píng)量表(SAS)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前1d、術(shù)后7d研究組得分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組焦慮水平比較分)

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式對(duì)預(yù)防術(shù)后譫妄的必要性 術(shù)后譫妄的形成機(jī)制尚不明確，亦缺乏特異的檢查方法和公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但諸多研究[6-7]表明發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素主要包括視聽(tīng)覺(jué)障礙、高齡等易患因素和疼痛、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、低氧血癥等誘發(fā)因素。老年骨科患者是術(shù)后譫妄的易感人群，術(shù)后譫妄并沒(méi)有較好的治療措施，關(guān)健在于積極進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)[6]。老年骨科患者多種基礎(chǔ)性疾病共存，并發(fā)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素更加復(fù)雜多樣，依靠骨科單學(xué)科干預(yù)并不能有效防范。指南[6]和循證醫(yī)學(xué)研究[8]均強(qiáng)調(diào)應(yīng)用跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，發(fā)揮多學(xué)科成員間知識(shí)和技能的互補(bǔ)，針對(duì)危險(xiǎn)因素積極實(shí)施多維度的預(yù)防計(jì)劃可提高干預(yù)效果。

3.2 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)降低了老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后譫妄的康復(fù) 本研究成立由骨科、老年科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科等多學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士組成的專(zhuān)業(yè)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，患者入院后24h內(nèi)進(jìn)行術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)如疼痛、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、視聽(tīng)覺(jué)功能下降等危險(xiǎn)因素分別制定相應(yīng)的干預(yù)措施，結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。分析可能與以下因素有關(guān)：圍術(shù)期心理健康指導(dǎo)和視聽(tīng)覺(jué)干預(yù)增進(jìn)了醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，提高了患者自我心理調(diào)節(jié)能力；病房懸掛日歷、鐘表，播放音樂(lè)、戲曲等有助于患者身心放松，增加其對(duì)周?chē)h(huán)境的感知，對(duì)譫妄的預(yù)防和轉(zhuǎn)歸均起到積極意義[9]；陳靜等[10]和Cho MR等[11]的研究結(jié)果表明疼痛和睡眠皆為術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，全程疼痛管理和睡眠管理有效降低了患者的應(yīng)激刺激，提高了就醫(yī)舒適度；李濤等[12]的研究提示營(yíng)養(yǎng)不良的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率是營(yíng)養(yǎng)良好患者的4倍，本研究對(duì)低蛋白血癥患者及時(shí)予以糾正，并通過(guò)縮短術(shù)前、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充患者機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)；肺部感染預(yù)防能夠縮短臥床時(shí)間，利于患者早日下床鍛煉。譫妄屬中醫(yī)“癲狂癥”，選取神門(mén)穴、枕穴等耳穴壓豆，能夠起到鎮(zhèn)痛安神之功效，還能改善睡眠質(zhì)量[13]。上述多學(xué)科協(xié)作干預(yù)保證了各專(zhuān)科預(yù)防措施的落實(shí)，將術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素降到最低，有效降低了譫妄狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)了患者康復(fù)進(jìn)程，并縮短了住院時(shí)間。

3.3 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)能夠緩解老年髖部骨折患者焦慮水平 老年髖部骨折患者由于疼痛、擔(dān)心治療效果不佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮不僅會(huì)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且不利于譫妄的轉(zhuǎn)歸[14]。入院后多學(xué)科成員對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其進(jìn)行積極情緒表達(dá)，術(shù)前訪視時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松練習(xí)，促進(jìn)患者身心放松和疾病不確定感的消除，心理焦慮程度得到緩解。本研究還積極發(fā)揮祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在疾病預(yù)防中的作用，王不留行籽耳穴壓豆能起到安心寧神、緩解焦慮情緒的作用[15]。此外，疼痛和睡眠管理、視聽(tīng)覺(jué)干預(yù)都有利于患者焦慮情緒的改善[16]。結(jié)果顯示研究組術(shù)前1d、術(shù)后7d SAS得分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，這也與本研究中研究組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組相一致，提示多學(xué)科協(xié)作干預(yù)能夠緩解老年髖部骨折患者的焦慮水平。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作干預(yù)通過(guò)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，為老年髖部骨折患者提供多維度醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，能夠有效降低此類(lèi)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，加快譫妄的康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，并有效緩解患者的焦慮情緒。