王靜玉 宋銀杏 羅桃妮 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科,河南省洛陽市 471000

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血是因交通事故傷、銳器傷、墜落傷等原因?qū)е碌臋C體大量失血，有效循環(huán)血量銳減，可影響細(xì)胞正常代謝，造成器官的功能損害、電解質(zhì)紊亂，且創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼也會導(dǎo)致機體代償失調(diào)，需通過補液和輸血以提升患者的循環(huán)血量和循環(huán)灌注量[1]。臨床多應(yīng)用常壓液體復(fù)蘇的方式搶救，在早期建立兩條以上的靜脈通道，快速進行大量補液和輸血以擴容，將平均動脈壓(MAP)維持在為80mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，但常壓復(fù)蘇的方式因大量輸液但會一定程度誘發(fā)凝血功能障礙[2]。低壓液體復(fù)蘇是在早期以較快的速度補液，再降低補液速度，將MAP維持在略高于存活的最低值，可能會在增加血容量的同時降低對凝血功能的影響。故本文探討基于不同平均動脈壓水平的液體復(fù)蘇對嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者輸液輸血量、凝血功能及肝腎器官功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽訂知情同意書。選取我科2018年6月—2020年8月97例嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者作為觀察對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組(48例)和觀察組(49例)。其中對照組男30例，女18例，年齡28～52歲，平均年齡(40.26±6.63)歲；致傷原因：交通意外傷20例，尖銳物損傷13例，暴力損傷10例，其他損傷5例。觀察組男32例，女17例，年齡26～50歲，平均年齡(40.24±6.52)歲；致傷原因：交通意外傷23例，尖銳物損傷11例，暴力損傷12例，其他損傷3例。兩組性別、年齡、致傷原因等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷史，符合創(chuàng)傷出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)無合并惡性腫瘤；(3)活動性出血未控制；(4)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病史；(2)重度顱腦外傷；(3)傷前即凝血功能異常；(4)孕期女性。

1.2 方法 對照組：接診后立即建立靜脈通道，行常壓液體復(fù)蘇，及時、快速應(yīng)用以1∶2比例配置乳的酸鹽林格液與羥乙基淀粉溶液，將平均動脈壓(MAP)維持在為80mmHg左右，使機體血容量滿足機體循環(huán)，血壓恢復(fù)至85～110mmHg，再行手術(shù)治療。觀察組：行低壓復(fù)蘇(將MAP維持在60mmHg左右)，液體配比與對照組相同，在早期輸液時的速度較快，逐漸減慢速度，MAP維持在60mmHg左右，血壓達80～90/50～60mmHg。略高于存活所需的最低值，再行手術(shù)治療。均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)輸液輸血量：記錄兩組患者在術(shù)前輸液量、術(shù)中輸液量及術(shù)中輸血量。(2)凝血功能相關(guān)指標(biāo)：于液體復(fù)蘇前、術(shù)后12h，采集患者的肘中靜脈血，使用sysmex 全自動血凝儀CA-1500測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，使用sysmex 血細(xì)胞分析儀XT-4000i計數(shù)血小板(PLT)。(3)肝腎器官功能：于液體復(fù)蘇前、術(shù)后12h，采集患者的肘中靜脈血，使用sysmex 全自動生化分析儀BX3010測定門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿素氮(BUN)。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸液、輸血量對比 觀察組的術(shù)前輸液量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組輸液、輸血量對比

2.2 兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組術(shù)后12h的PT、APTT均短于對照組，PLT水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組肝腎器官功能對比 觀察組術(shù)后12h的AST、ALT、BUN水平均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)對比

表3 兩組肝腎器官功能對比

3 討論

創(chuàng)傷出血是急診常見的病癥之一，液體復(fù)蘇是院前急救嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的關(guān)鍵，可減少失血性休克以及死亡事件的發(fā)生[4]。臨床多應(yīng)用常壓液體復(fù)蘇的方式為患者補充血容量，通過早期、快速、大量進行補液和輸血，使患者的血壓維持在85～110mmHg左右，MAP保持在80mmHg左右，以在短時間內(nèi)恢復(fù)體內(nèi)的有效血容量和血壓，保證機體器官和組織的血液灌注，防止病情出血進一步加重。但常壓復(fù)蘇大量輸注液體會導(dǎo)致患者的血液被稀釋，影響凝血功能，大量液體亦不利于血管收縮回應(yīng)[5]。為減少對凝血功能的影響，在液體復(fù)蘇早期大量補液，再逐漸減少補液量，并將MAP維持在60mmHg即可，再進行其他救治，可能會減少對凝血功能的影響。低壓液體復(fù)蘇是在建立靜脈通道后，在早期快速為患者輸注酸鹽林格液與羥乙基淀粉溶液配置的晶體溶液和血液，輸注的速度逐漸減慢，將MAP維持在60mmHg，此時的血液略高于存活所需的最低值，可在保證患者存活的同時減少大量液體輸注導(dǎo)致的凝血功能減弱和肝腎功能損傷，再進行手術(shù)治療。

因大量補液會導(dǎo)致血液被稀釋，使得體內(nèi)凝血因子的濃度下降，引起凝血功能下降[6]。本文結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)前輸液量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量均低于對照組，術(shù)后12h的PT、APTT均短于對照組，PLT水平高于對照組，AST、ALT、BUN水平均低于對照組(P<0.05)，說明低壓液體復(fù)蘇可減少嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的液體輸注量，并改善凝血功能障礙，緩解肝腎實體器官的損傷。低壓液體復(fù)蘇通過限制補液的速度，在逐漸提高患者的血容量基礎(chǔ)上恢復(fù)肝、腎心、腦及其他器官的血液灌注，減少血液流失，緩解因缺血供氧導(dǎo)致肝腎功能損傷[7]。避免過多液體的輸入，可保證血容量和維持循環(huán)灌注的同時避免血液稀釋過多，并減輕血管壓力，避免常壓液體復(fù)蘇導(dǎo)致凝血因子的濃度過低，進而縮短PT、APTT，改善凝血功能障礙。

綜上所述，低壓液體復(fù)蘇可減少嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的輸液量與輸血量，可改善凝血功能，并保護肝腎器官功能。本文不足之處在于：因常壓液體復(fù)蘇還會導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，未觀察內(nèi)環(huán)境相關(guān)指標(biāo)，且觀察時間較短，也未觀察液體復(fù)蘇后患者的死亡率。在未來的研究中，可補充內(nèi)環(huán)境相關(guān)指標(biāo)，并延長觀察時間，記錄兩組患者的死亡情況。