李慶源 黑龍江省佳木斯市中心血站血型室 154000

與成人不同，兒童肝硬化一般除了乙肝病毒感染之外，還包括遺傳代謝性疾病和先天性原因。先天性肝豆狀核變性、肝糖原累積癥及先天性膽道畸形是小兒肝硬化出現(xiàn)的重要原因，但報道數(shù)量較少。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，80%的圍生期嬰兒會成為HBsAg持續(xù)攜帶者，到幼兒期有30%持續(xù)感染。慢性丙肝病毒感染者大多數(shù)會出現(xiàn)肝功能損害現(xiàn)象，包括肝硬化和肝纖維化。炎癥活動度較高的患者在10年內(nèi)會發(fā)展成肝硬化，中度炎癥患者在17年內(nèi)會發(fā)展成肝硬化，兒童丙肝病毒感染較少，多為血緣傳播導(dǎo)致[2]。相關(guān)研究顯示[3]，有25%～35%的肝硬化患者在住院期間和入院時會并發(fā)感染現(xiàn)象，其感染率為普通人群的4～5倍，感染后病死率增加3.75倍，尤其是肝硬化患兒一旦出現(xiàn)血流感染現(xiàn)象，1年內(nèi)的病死率接近66%。有報道顯示[4]，血流感染在肝硬化患兒中的發(fā)生率高達4%～21%，高于非肝硬化患兒的10倍以上。且一些肝硬化患兒會出現(xiàn)很高的自身免疫抑制現(xiàn)象，尤其是合并真菌性感染的患兒，增加了其病死率[2]。為了對肝硬化合并真菌性血流感染的患兒制定更有效的治療方案，本文探討肝硬化合并真菌性血流感染患兒的臨床免疫學(xué)特點及預(yù)后情況，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某院2017年10月—2020年10月收治的60肝硬化合并真菌性血流感染的患兒作為觀察組，其中男31例，女29例；年齡12個月～13歲，平均年齡(3.25±2.42)歲。納入標準：所有患兒均符合肝硬化診斷標準；所有患兒均出現(xiàn)真菌性血流感染；年齡11個月～14歲。排除標準：合并自身免疫疾病患兒；年齡>14歲患兒；社區(qū)獲得性血流感染患兒；免疫功能狀態(tài)無法評估的患兒；住院時間<72h的患兒。另取60例健康兒童的作為對照組，其中男37例，女23例，年齡14個月～14歲，平均年齡(3.46±2.32)歲。兩組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 收集所有患兒的臨床病例資料，包括疾病資料、血流感染菌種、基礎(chǔ)疾病、CD3+、CD4+比例與CD4+/CD8+比值、中性粒細胞、白細胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和血清降鈣素原(PCT)以及住院情況等相關(guān)資料。血培養(yǎng)應(yīng)用BACTEC9050全自動血培養(yǎng)儀(美國BD公司)，PCT檢測采用COBAS411全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀(羅氏公司)，PCT≥0.5ng/ml判斷為陽性。 CRP檢測采用Omlipo特定蛋白分析儀進行檢測，CRP≥0.5ng/ml判為陽性；WBC計數(shù)和NEU%檢測采用日本Sysmex XE-5000五分類全自動血液分析儀；細菌鑒定采用美國梅里埃VITEK2全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)[5]。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組兒童免疫功能指標對比 觀察組NK細胞比例明顯高于對照組，CD3+、CD4+比例與CD4+/CD8+比值明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組兒童免疫功能指標對比

2.2 不同免疫狀態(tài)患兒病原菌構(gòu)成 所有肝硬化合并真菌性血流感染的真菌類型有白色念珠菌、隱球菌和馬爾尼菲籃狀菌三種，而免疫功能正常組和免疫功能抑制組患兒感染真菌的種類對比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

2.3 不同免疫狀態(tài)患兒中性粒細胞比例、WBC、hs-CRP和PCT對比 免疫功能抑制組患兒中性粒細胞比例與免疫功能正常組對比無顯著差異(P>0.05)，而WBC、PCT水平低于免疫功能正常組，hs-CRP高于免疫功能正常組(P<0.05)見表3。

2.4 不同免疫狀態(tài)患兒預(yù)后指標對比 免疫功能正常組患兒總住院時間、ICU住院時間、細菌清除時間與28d病死率明顯低于免疫功能抑制組(P<0.05)，見表4。

3 討論

表3 不同免疫狀態(tài)患兒中性粒細胞比例、WBC、 hs-CRP和PCT對比

表4 不同免疫狀態(tài)患兒預(yù)后指標對比

血流感染是肝硬化的一種嚴重并發(fā)癥，尤其是小兒身體狀況較弱，可誘發(fā)各種器官衰竭，導(dǎo)致死亡[6]。以往研究中發(fā)現(xiàn)器官衰竭中循環(huán)衰竭、腎衰竭和肝功能衰竭最為常見。還有研究顯示[7-8]，無論血流感染患兒是否出現(xiàn)肝硬化，初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療不正確也會增加其病死率。關(guān)于血流感染病原菌中，最常見的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，而真菌性血流感染主要有白色念珠菌、隱球菌和馬爾尼菲籃狀菌。大量研究顯示[9]，肝硬化合并細菌感染是并發(fā)癥發(fā)生與肝功能惡化的重要因素，所以及時治療與早期診斷成為挽救患兒生命的關(guān)鍵。因此本文主要分析肝硬化合并真菌性血流感染患兒的臨床免疫學(xué)特點及預(yù)后情況。

本文結(jié)果顯示，觀察組NK細胞比例明顯高于對照組，CD3+、CD4+比例與CD4+/CD8+比值明顯低于對照組(P<0.05)，這是因為肝硬化合并真菌性感染患兒體內(nèi)會出現(xiàn)低氧供和低灌注狀態(tài)，進而刺激炎癥因子釋放，加重組織的損害程度。而且，機體內(nèi)的免疫系統(tǒng)與分泌系統(tǒng)會直接參與免疫應(yīng)答，出現(xiàn)血流感染時，T淋巴細胞亞群會出現(xiàn)明顯變化，若患兒炎癥反應(yīng)加重，成熟的T淋巴細胞CD3+細胞會迅速降低，細胞免疫功能下降。而CD4+作為誘導(dǎo)性T細胞與輔助性T細胞，能夠通過細胞因子表達來調(diào)節(jié)機體的免疫功能。相關(guān)研究顯示[10-11]，出現(xiàn)感染性休克患者CD4+/CD8+比值過低，也提示其出現(xiàn)免疫功能抑制狀態(tài)。由此可以看出肝硬化合并真菌感染患兒的免疫指標會出現(xiàn)明顯變化，增加免疫抑制的發(fā)生率。本文中，免疫功能正常組和免疫功能抑制組患兒感染真菌的種類對比無顯著差異(P>0.05)。以往常規(guī)血流感染多以細菌感染為主，但是相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12]，很多肝硬化合并血流感染患者會有一部分出現(xiàn)真菌感染現(xiàn)象。病原菌的差異也導(dǎo)致肝硬化合并真菌性血流感染患兒的治療效果不佳，疾病致死率較高。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，出現(xiàn)免疫功能抑制的患者真菌感染概率高于未出現(xiàn)免疫功能抑制的患者，但本文中所有患兒均為真菌性感染，因此不同的真菌之間無明顯差異，后續(xù)還需增加病例數(shù)量進行深入研究；且兩組患兒中性粒細胞比例對比無顯著差異(P>0.05)，免疫功能抑制組患兒WBC、PCT水平低于免疫功能正常組，hs-CRP高于免疫功能正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這是因為免疫功能抑制患兒無法啟動炎癥反應(yīng)，即使是患有嚴重的感染，炎癥指標可能只會出現(xiàn)輕度異常現(xiàn)象，一般發(fā)熱可能是提示患兒感染的唯一體征。相關(guān)研究表明[14]，PCT會反應(yīng)出膿毒癥患者病情嚴重程度，水平也會隨著病情好轉(zhuǎn)降低，能夠準確、早期的判斷和預(yù)測膿毒癥，不論在免疫功能抑制還是免疫功能正常的患者中均具有一定診斷價值，與本研究具有一定相似性。本文中，免疫功能正常組患兒總住院時間、ICU住院時間、細菌清除時間與28d病死率明顯低于免疫功能抑制組(P<0.05)，這是因為肝硬化患兒的免疫功能較差，降低了庫普弗細胞及血漿纖維連接蛋白的數(shù)量，使單核巨噬細胞吞噬功能減退，無法全部清除淋巴管或經(jīng)門靜侵入的腸源性細菌，繼而誘發(fā)敗血癥。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，免疫功能正常的患者敗血癥治療預(yù)后優(yōu)于免疫抑制患者，與本文結(jié)果相符。

總之，肝硬化合并真菌性血流感染患兒免疫功能明顯低于健康兒童，而且還會分為免疫功能抑制與免疫功能正常兩種狀態(tài)，雖然兩種不同免疫狀態(tài)的患兒感染的真菌類型無明顯差別，但是感染指標出現(xiàn)明顯差異，而且處于免疫功能抑制的患兒預(yù)后較差，死亡率也高于免疫功能正?；純?。