張喜明 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院骨外一科 154002

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折，多是由運動、交通事故等間接暴力造成，好發(fā)于5～12歲兒童，其中伸直型骨折最為常見。常見的臨床癥狀有：肘關節(jié)疼痛、活動異常、腫脹明顯，病情嚴重者可導致神經(jīng)受損，危害患兒身心健康。如果早期治療處理不當，易導致術(shù)后關節(jié)功能障礙、肘部畸形等現(xiàn)象[1]。因此需探索一種有效的治療肱骨髁上骨折的方法。有研究表明[2]，交叉克氏針內(nèi)固定因具有較強的生物學穩(wěn)定性，是目前臨床上治療肱骨髁上骨折患兒常用的閉合穿針方式，但是交叉穿針有可能會導致患兒術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷及術(shù)后感染等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，鋼絲套環(huán)法能夠促進較小移位的恢復，對治療肱骨髁上骨折具有較好的效果。因此，本文探討交叉克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套環(huán)法治療肱骨髁上骨折患兒的效果及對患兒關節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年6月在我院治療的90例肱骨髁上骨折患兒作為觀察對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和聯(lián)合組，各45例。對照組：男26例，女19例，年齡6～13歲，平均年齡(7.21±1.82)歲，GartlandⅡ型29例，Ⅲ型16例；聯(lián)合組：男27例，女18例，年齡6～12歲，平均年齡(6.98±1.05)歲，GartlandⅡ型30例，Ⅲ型15例。兩組基本資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本次研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 (1)入選標準：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標準(骨傷科)》[4]中肱骨髁上骨折的中醫(yī)診斷標準：有外傷史，多發(fā)生于兒童，肘部有腫脹、疼痛、畸形、壓痛、功能障礙、甚至有張力性水泡，肘后三角關系正常；②符合《臨床診療指南：骨科分冊》[5]中肱骨髁上骨折的西醫(yī)診斷標準：肘部有腫脹、疼痛、畸形、壓痛，功能障礙，肘后三角關系正常，應與肘后關節(jié)脫位和肱骨小頭骨骺分離相鑒別；③患兒年齡<15歲；④患兒監(jiān)護人知曉本次實驗研究且自愿簽署同意書。(2)排除標準：①Gartland Ⅰ型患兒；②伴有其他惡性疾病者；③存在凝血功能障礙者；④有精神病史、不配合治療者。

1.3 方法 對照組采用內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定：患兒仰臥，采用全身靜脈麻醉。在C形臂X射線機的指引下進行手法復位，復位需要2名助手協(xié)助操作，1名助手用雙手握上臂向上拔伸，另1名助手握前臂，沿肢體的縱軸向遠端進行拔伸，拔伸的方向先順勢牽引，再沿肢體縱軸進行牽引，牽引時間為4min左右，感覺重疊移位矯正。對于復位困難的患兒可于其股骨遠端外側(cè)做一小切口來協(xié)助復位。在X射線機下進行觀察患兒復位成功后，取1枚1.5 mm克氏針由肱骨外髀插入，在其和肱骨縱軸方向形成40°～50°夾角時將其插入肱骨對側(cè)皮質(zhì)骨,隨后再取1枚1.5mm克氏針從內(nèi)上髁插入，且與肱骨縱軸方向形成30°～40°傾斜，插入骨折段相對側(cè)的皮質(zhì)骨中，將2枚克氏針交叉固定，其深度需穿過對側(cè)皮質(zhì)骨,經(jīng)C形臂X射線機證實解剖及功能復位無誤,除去克氏針外露端，并給予敷料包扎,石膏夾板外固定。聯(lián)合組采用交叉克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套環(huán)法：在經(jīng)內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定的基礎上，取1枚2.0mm克氏針從尺骨橈切跡的下邊緣橈骨頸水平處穿出隧道，取1根0.8mm的鋼絲環(huán)繞放置于橈骨頸中部，將其采用用前后雙隧道法固定，鋼絲兩端的固定需穿過尺骨隧道至尺骨皮下邊緣位置，鋼絲固定后可適當調(diào)節(jié)鋼絲的松緊度，其松緊需以不妨礙患兒橈骨旋轉(zhuǎn)且未出現(xiàn)明顯的脫位為基礎。

1.4 觀察指標 (1)臨床指標：包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間、住院時間。(2)患肢的腫脹值：測量患兒手術(shù)前及術(shù)后第2、4、6天的患肢腫脹值。測量方法：患兒屈肘90°，利用皮尺分別測量出健肢和患肢肘橫紋距離肱骨內(nèi)、外側(cè)髁上方1cm處的周徑，為降低因測量導致的誤差，取3次測量平均值為最終結(jié)果。每次測量完畢后做好標記，以便下次準確測量。健肢周徑和患肢周徑分別以Cg和C-g標記。在測量過程中，為避免施加額外壓力造成測量誤差，測量時皮尺需輕貼皮膚表面?；贾[脹值=患肢腫脹周徑(C-g)-健肢周徑(Cg)。(3)關節(jié)功能：依據(jù)Flynn肘功能評分[5]標準判定關節(jié)功能：優(yōu)：肘關節(jié)能夠自由活動，腫脹消失，伸屈功能與攜帶角介于0°～5°；良：肘關節(jié)可正常活動，腫脹消失，伸屈功能與攜帶角介于6°～10°；中：肘關節(jié)活動些許受限，腫脹消失，伸屈功能與攜帶角介于11°～15°；差：肘關節(jié)無法正?；顒?，腫脹程度未有明顯改善，屈伸功能與攜帶角>15°；總有效率為優(yōu)、良率之和。(4)并發(fā)癥：包括肘內(nèi)翻、骨折錯位、神經(jīng)損傷、術(shù)后感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標變化 兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間、住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標變化對比

2.2 患肢腫脹值 術(shù)后第2、4、6天，兩組患肢腫脹值均明顯降低，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間患肢腫脹值對比

2.3 關節(jié)功能 術(shù)后，聯(lián)合組肘關節(jié)功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.230，P=0.000<0.05)。見表3。

表3 兩組關節(jié)功能改善情況對比[n(%)]

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.075，P=0.024<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

肱骨髁上骨折是常見的兒童肘部骨折類型，占兒童肘部骨折的一半以上[6]。國際上依據(jù)Gartland分型將兒童肱骨髁上骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型癥狀較輕，采用閉合復位后夾板固定便可取得較好的治療效果；但是Ⅱ型或Ⅲ型癥狀嚴重，只依靠夾板固定不能有效治療[7-8]。目前交叉克氏針內(nèi)固定是臨床上治療肱骨髁上骨折患兒常用的閉合穿針方式，適用于大部分的Ⅱ型或Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒。研究表明[9]，該固定方法創(chuàng)傷面積小，有較好的復位效果，但同時穿針不當有可能會導致術(shù)后患兒出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、骨折再次錯位等并發(fā)癥。有研究表明[10]，鋼絲套環(huán)對較小結(jié)構(gòu)的損傷具有較好的治療效果。在本文中，術(shù)后，兩組患肢腫脹值得到明顯改善，且聯(lián)合治療的患兒改善效果更優(yōu)，表明交叉克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套環(huán)法治療肱骨髁上骨折患兒，可有效改善患兒患肢腫脹情況，臨床療效顯著。

肘關節(jié)活動度是評價關節(jié)功能恢復情況的重要指標，F(xiàn)lynn肘功能評分標準作為一種登記評分量表，在臨床上常被用作評估患兒術(shù)后肘關節(jié)功能的恢復情況，伸屈功能與攜帶角越小，表明患兒恢復情況越好。本文結(jié)果表明，術(shù)后，兩組患兒的肘關節(jié)功能均得到明顯恢復，且聯(lián)合治療患兒的恢復效果更好，優(yōu)良率達到91.11%，這得益于交叉克氏針內(nèi)固定可有效改善復位后骨折遠端處肘關節(jié)的穩(wěn)定性，且具有較強的扭轉(zhuǎn)力，對肱骨髁上骨折的固定效果良好，但對較小組織的移位作用不明顯，而鋼絲套環(huán)法有利于患兒較小結(jié)構(gòu)錯位的恢復，可有效彌補克氏針治療方面的不足。兩者聯(lián)合治療肱骨髁上骨折患兒，能夠加快骨折結(jié)構(gòu)的修復，有效促進術(shù)后患兒肘關節(jié)功能恢復。本文結(jié)果還表明，采用交叉克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套環(huán)法治療肱骨髁上骨折患兒，術(shù)后并發(fā)癥較少，這得益于本文中內(nèi)側(cè)進針方式的不同，在進針前縮小屈肘角度并在內(nèi)側(cè)做小切口，對尺神經(jīng)起到保護作用，同時交叉克氏針內(nèi)固定和鋼絲套環(huán)法聯(lián)用，可增強治療過程中的穩(wěn)定性，可有效提高治療安全性，促進患兒康復。

綜上所述，采用交叉克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套環(huán)法治療肱骨髁上骨折患兒，可有效恢復患兒的關節(jié)功能，臨床療效顯著，且術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床借鑒并推廣。