張賽蕊 毛魯娜 史金珂 河南省魯山縣中醫(yī)院 467300

血管性癡呆(Vascular dementia，VaD)是由于腦血管疾病導(dǎo)致的智力、記憶力、行為能力等認(rèn)知障礙綜合征。VaD為第二大癡呆，約占癡呆人數(shù)的15%[1]。其在我國60歲以上人群中的發(fā)病率為1.0%～3.1%。流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)世界VaD患者在4 000～6 000 萬，已成為全球的公共衛(wèi)生問題，預(yù)計(jì)到 2040 年將增至9 000萬[2-3]。VaD臨床表現(xiàn)以智力、言語能力、記憶力、認(rèn)知功能、行為能力、情感表達(dá)等障礙[4]。其主要誘因?yàn)槟X出血、缺血性卒中，腦梗死、腦缺血缺氧等，另外與動(dòng)脈硬化、高齡、吸煙，高血壓、癡呆家族史等有關(guān)[5]。目前無治療VaD的特效藥物，西醫(yī)多采用改善腦組織循環(huán)，增加腦部血流灌注量，提高腦組織氧的利用度，抗血小板聚集，增強(qiáng)腦代謝劑[6]。中醫(yī)治療VaD具有明顯的優(yōu)勢，中西醫(yī)聯(lián)合治療VaD為目前研究的熱點(diǎn)。本研究采用指迷湯加減聯(lián)合多奈哌齊片治療VaD，旨在探討其對患者的智力、認(rèn)知能力及腦血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月在我院腦病科就診的100例VaD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男27例，女23例；年齡60～75歲，平均年齡(71.2±6.3)歲；病程3.1～24.9個(gè)月，平均病程(12.3±1.9)個(gè)月；癡呆程度：輕度28例，中度22例；文化程度：文盲12例，小學(xué)17例，中學(xué)13例，大學(xué)8例；合并疾?。禾悄虿?9例，高脂血癥11例，高血壓15例，冠心病17例。觀察組男29例，女21例；年齡61～75歲，平均年齡(72.4±6.1)歲；病程3.2～25.0個(gè)月，平均病程(12.5±1.7)個(gè)月；癡呆程度：輕度26例，中度24例；文化程度：文盲13例，小學(xué)19例，中學(xué)12例，大學(xué)6例；合并疾病：糖尿病21例，高脂血癥10例，高血壓14例，冠心病18例。研究期間對照組自行退出1例、依從性差1例、死亡1例，觀察組依從性差1例，作為脫落病例。兩組一般資料相比，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①西醫(yī)診斷符合《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》[7]；②痰濁阻竅證辨證符合《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[8]；③病程為輕、中度；④60歲≤年齡<75歲；⑤近2個(gè)月未采用治療癡呆的藥物；⑤患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全及嚴(yán)重精神障礙患者；②合并帕金森病、混合癡呆、腦外傷、癲癇患者；③過敏體質(zhì)患者。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn)：自行退出、依從性差、死亡、發(fā)生嚴(yán)重不良事件患者。

1.3 治療方法 對照組口服鹽酸多奈哌齊片(陜西方舟制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030583)治療，5mg/次，1次/d。療程30d 。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予指迷湯加減治療。藥物組成：人參、白術(shù)各25g，法半夏、神曲各15g，肉豆蔻、枳實(shí)、竹茹各10g，石菖蒲、天南星、陳皮各5g，甘草3g。每日1劑，每次1/2劑，療程30d 。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療前后分別觀察患者臨床神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)[9]、日常生活功能量表(ADL)[9]；(2)采用經(jīng)顱多普勒儀檢測患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮期峰值速度(Vmax)、舒張期峰值速度(Vmin)；(3)采用比色法檢測血清氧化應(yīng)激指標(biāo)同型半胱氨酸(Hcy) 、丙二醛(MDA)水平。

1.5 療效判定 參照《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》[7]判定療效。顯效：患者認(rèn)知功能及智力明顯提高，生活可以自理；ADL療效指數(shù)≥30%。有效：患者認(rèn)知功能及智力提高，生活基本能夠自理；15%≤ADL療效指數(shù)<30%。無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。ADL療效指數(shù)= (治療后ADL評分-治療前ADL評分)/ 治療前ADL評分×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為87.8%，高于對照組的68.1%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者NIHSS、ADL評分比較 治療前，兩組NIHSS、ADL評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組NIHSS評分明顯降低(P<0.05)， ADL評分明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL評分比較分)

2.3 兩組患者腦血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前，兩組Vmax、Vmin無明顯差異(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組Vmax流速明顯減慢，Vmin流速明顯加快(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腦血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清Hcy、MDA水平無明顯差異(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組的血清Hcy、MDA水平明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

VaD的病機(jī)尚未完全清楚，一般認(rèn)為與氧化應(yīng)激、膽堿能指標(biāo)、神經(jīng)細(xì)胞凋亡、炎性反應(yīng)、神經(jīng)元損傷等有關(guān)[10]。臨床治療主要包括中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑(如多奈哌齊)、腦細(xì)胞賦活劑(如腦活素、腦復(fù)新、海特琴)、腦代謝促進(jìn)劑(包括芐哌酚胺、氟桂嗪)、神經(jīng)傳遞組織調(diào)節(jié)劑(如膽堿能藥物、高泛酸鈣)、對癥治療(如抗焦慮藥、抗抑郁藥)、支持療法(如補(bǔ)充營養(yǎng)、減少患者孤獨(dú))[11-12]。血管性癡呆歸屬于中醫(yī)“呆病”“癡呆”等范疇[13]。其中痰濁阻竅證為其常見證型，濁痰壅滯腦竅，蒙蔽清竅，誘發(fā)“呆病”。

指迷湯出自清代陳士鐸的《辨證錄》，原方由人參、法半夏、甘草、白術(shù)、神曲、肉豆蔻、石菖蒲、附子、天南星、陳皮組成。用于起居失節(jié)、胃氣傷而痰迷于心脘之下導(dǎo)致的癡呆。其中人參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺、復(fù)脈固脫、安神益智；法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；石菖蒲開竅豁痰、醒神益智；天南星化痰燥濕、散結(jié)消腫、熄風(fēng)定驚；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；白術(shù)補(bǔ)脾益氣，用于痰飲水腫；神曲健脾和胃，用于飲食停滯；肉豆蔻溫中下氣、消食化痰；去附子加枳實(shí)破痰利膈，加竹茹清燥開郁、使痰消火降；甘草調(diào)和諸藥。全方合用祛痰化濁、益氣散結(jié)、醒神益智。

本文結(jié)果顯示，治療后觀察組患者NIHSS評分降低，ADL評分升高，提示指迷湯加減聯(lián)合多奈哌齊片可有效改善輕中度VaD患者的神經(jīng)功能、記憶能力、定向力、智力、生活行為能力。Vmax指心搏中收縮期最大血流速度，Vmin指心搏中舒張期最大血流速度。本研究采用經(jīng)顱多普勒儀檢測患者腦Vmax和Vmin，結(jié)果顯示，治療后觀察組Vmax減慢， Vmin加快，提示指迷湯加減聯(lián)合多奈哌齊片可有效調(diào)節(jié)輕中度VaD患者的腦血流峰值速度，增加腦腦部供血供氧量。氧化應(yīng)激指標(biāo)為VaD發(fā)病的重要機(jī)制之一，血清Hcy的含量升高為引起心腦管疾病(比如VaD、心肌梗死)的重要危險(xiǎn)因素。MDA為自由基發(fā)生脂質(zhì)氧化反映的產(chǎn)物，具有細(xì)胞毒性，是VaD的標(biāo)記物質(zhì)。本文中，治療后觀察組血清Hcy、MDA水平降低，提示指迷湯加減聯(lián)合多奈哌齊片可能具有調(diào)節(jié)輕中度VaD患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕細(xì)胞的毒性的作用。

綜上所述，指迷湯加減聯(lián)合多奈哌齊片可明顯提高輕中度VaD患者的智力、認(rèn)知功能及日常生活能力，其作用機(jī)制可能與改善患者的腦血流速度及氧化應(yīng)激指標(biāo)有關(guān)。