王向陽(yáng)，姚陽(yáng)端，郁蕾，趙石壘

許昌市中心醫(yī)院介入手術(shù)室，河南 許昌 461000

關(guān)鍵字：圖文式健康教育；中晚期肺癌；介入治療；認(rèn)知水平；自我管理能力

肺癌是指發(fā)生于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤[1]。肺癌早期臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病相似，容易漏診和誤診；在后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、咯血等臨床癥狀，有的還會(huì)出現(xiàn)肺外各種表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、昏迷、聲音嘶啞等，使得肺癌治療的難度加大，大多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)[2-3]。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，介入治療開(kāi)始應(yīng)用于臨床，尤其適用于中晚期已經(jīng)失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)的惡性腫瘤。介入治療是指利用微導(dǎo)管將幾種化療藥物直接注入腫瘤的供血?jiǎng)用}，使得腫瘤局部的藥物濃度比靜脈全身化療提高100倍以上，殺傷腫瘤細(xì)胞的作用也可增加10倍以上[4]。但由于介入治療是一種新型、微創(chuàng)的治療手段，很多患者因?yàn)椴涣私舛辉敢馊L試，所以有必要對(duì)介入治療患者進(jìn)行一定的健康教育。圖文式健康教育是一種根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段，以圖片配文字形式，設(shè)計(jì)出通俗易懂、直觀形象的宣教手冊(cè)，能大大提高受教者的認(rèn)知水平[5]。在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)中，圖文式健康教育應(yīng)用于中晚期肺癌介入治療患者的研究較少，故本研究探討圖文式健康教育對(duì)中晚期肺癌介入治療患者認(rèn)知水平、自我管理能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年1月許昌市中心醫(yī)院收治的104例中晚期肺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中晚期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均符合介入治療的適應(yīng)證[7]；③年齡40～85歲；④預(yù)期生存時(shí)間＞3個(gè)月；⑤卡氏功能狀態(tài)評(píng)分＞60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②合并其他腫瘤疾??；③人格、智力障礙，溝通表達(dá)能力嚴(yán)重欠缺；④配合程度不高。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將104例中晚期肺癌患者分為觀察組及對(duì)照組，每組52例。觀察組中，女30例，男22例；年齡45～81歲，平均（61.52±8.54）歲；病程1～3年，平均（1.85±0.55）年；腺癌22例，鱗狀細(xì)胞癌20例，小細(xì)胞癌8例，未分化癌2例；文化程度：初中及以下32例，初中以上20例。對(duì)照組中，女29例，男23例；年齡45～80歲，平均（60.89±8.68）歲；病程1～3年，平均（1.78±0.47）年；腺癌22例，鱗狀細(xì)胞癌20例，小細(xì)胞癌7例，未分化癌3例；文化程度：初中及以下31例，初中以上21例。兩組患者各基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由一名經(jīng)驗(yàn)比較豐富的護(hù)士對(duì)納入病例進(jìn)行隨機(jī)分組，另一名經(jīng)驗(yàn)比較豐富的護(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)及評(píng)估，該名護(hù)士對(duì)分組情況和干預(yù)方案均不知情。

對(duì)照組患者接受常規(guī)健康教育干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者或家屬熟悉醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備，辦理住院手續(xù)以及出院手續(xù)等，并以口頭宣教方式向患者或家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、服藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、定期檢查、康復(fù)訓(xùn)練以及在治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。觀察組患者接受圖文式健康教育干預(yù)。①成立圖文式健康教育干預(yù)小組：小組成員由2名責(zé)任護(hù)士、4名?？谱o(hù)士、2名主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師、2名研究人員組成，責(zé)任護(hù)士和?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施，醫(yī)師負(fù)責(zé)方案實(shí)施過(guò)程中患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)對(duì)策略，研究人員負(fù)責(zé)方案的制訂以及數(shù)據(jù)的收集和整理，小組成員必須接受專門的培訓(xùn)，并且通過(guò)考核。②擬訂方案：由研究人員將方案中圖文手冊(cè)的具體內(nèi)容、小組成員職責(zé)、方案實(shí)施的過(guò)程以及針對(duì)可能出現(xiàn)不良事件的解決方案等情況以書面的形式詳細(xì)、具體地?cái)M訂出來(lái)，并交由科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)審核，方案必須均經(jīng)科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)審核通過(guò)后，方可實(shí)施。③方案實(shí)施：a.術(shù)前由責(zé)任護(hù)士制作出圖文手冊(cè)，主要配以圖片和文字，方便患者及家屬理解，同時(shí)將圖文手冊(cè)下發(fā)給患者或家屬，并對(duì)患者進(jìn)行集中講解，圖文手冊(cè)的主要內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)，術(shù)前的準(zhǔn)備，如控制血壓、血糖、血脂，明確病變部位和治療方案，禁食禁飲，術(shù)中的體位訓(xùn)練，麻醉耐受情況，介入術(shù)的操作，術(shù)后床上排尿和呼吸功能的鍛煉，術(shù)后飲食和服藥指導(dǎo)等。b.由?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一講解，在講解的過(guò)程中可以針對(duì)性地提問(wèn)，以了解患者掌握的情況，對(duì)不清楚的地方進(jìn)行再次講解，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)作示范，在講解的過(guò)程中要時(shí)刻關(guān)注患者內(nèi)心變化，給予患者足夠的鼓勵(lì)和肯定，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。c.出院前對(duì)出院后的注意事項(xiàng)再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，包括遵醫(yī)囑服藥、飲食指導(dǎo)、規(guī)律作息、適當(dāng)鍛煉、呼吸功能鍛煉、定期復(fù)查等。在方案實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意態(tài)度親和，語(yǔ)氣溫婉，有利于患者及家屬接受。干預(yù)時(shí)間每次0.5～1.0 h，每2天干預(yù)1次，持續(xù)干預(yù)至出院前。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前和出院前采用抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)兩組患者的負(fù)性情緒[8]。SDS是一種測(cè)量抑郁的工具，包括20個(gè)條目，其中精神性-情感癥狀2個(gè)條目，軀體性障礙8個(gè)條目，精神運(yùn)動(dòng)性障礙2個(gè)條目，抑郁性心理障礙8個(gè)條目。SDS總分100分，評(píng)分＜50分為無(wú)抑郁，50分≤評(píng)分＜60分為輕度抑郁，60分≤評(píng)分＜70分為中度抑郁，評(píng)分≥70分為重度抑郁，分?jǐn)?shù)越大抑郁情況越嚴(yán)重。SAS是一種焦慮評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，用于測(cè)量焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過(guò)程中變化情況的心理量表，該量表已成為心理咨詢師、心理醫(yī)師、精神科醫(yī)師最常用的心理測(cè)量工具之一。SAS總分100分，評(píng)分＜50分為無(wú)焦慮，50分≤評(píng)分＜60分為輕度焦慮，60分≤評(píng)分＜70分為中度焦慮，評(píng)分≥70分為重度焦慮，分?jǐn)?shù)越大焦慮情況越嚴(yán)重。②出院前比較兩組患者的相關(guān)疾病認(rèn)知水平：采用相關(guān)疾病認(rèn)知問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查評(píng)分，包含50個(gè)題目，由研究小組成員自行設(shè)置，題目主要涉及疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、治療方案以及注意事項(xiàng)等，每個(gè)題目設(shè)知道（2分）、知道部分（1分）和不知道（0分）3個(gè)選項(xiàng)，總分≥80分為掌握，60分≤總分＜80分為一般掌握，總分＜60分為未掌握，其中問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度為0.811，信度為0.806，Cronbach’s α系數(shù)為0.851。認(rèn)知水平好=（掌握+一般掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③干預(yù)前和出院前采用自我管理效能量表評(píng)估兩組患者的自我管理能力，該量表包括自我決策、正性態(tài)度以及自我減壓3個(gè)維度，共28個(gè)條目，其中自我決策3個(gè)條目，正性態(tài)度15個(gè)條目，自我減壓10個(gè)條目，每個(gè)條目按0～5級(jí)評(píng)分，每個(gè)維度各條目分?jǐn)?shù)相加為該維度分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高代表該維度自我管理能力越強(qiáng)[9]。④出院前由小組成員以問(wèn)卷的形式對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)滿意度的調(diào)查，醫(yī)護(hù)滿意度表內(nèi)容包括非常滿意、一般滿意、不滿意，醫(yī)護(hù)滿意度表結(jié)構(gòu)效度為0.805，信度為0.822，Cronbach’s α系數(shù)為0.843。醫(yī)護(hù)滿意度=（一般滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括重癥肺炎、肺不張以及肺動(dòng)脈栓塞。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)過(guò)程中，無(wú)患者出現(xiàn)脫落、失訪、中途退出。干預(yù)前，兩組患者SDS和SAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS和SAS評(píng)分均降低，且觀察組患者SDS和SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前及出院前兩組患者SDS和SAS評(píng)分的比較（±s）

表1 干預(yù)前及出院前兩組患者SDS和SAS評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別SDS評(píng)分干預(yù)前出院前SAS評(píng)分干預(yù)前出院前61.07±3.27 60.89±3.81 0.259 0.797 62.17±3.50 61.88±3.93 0.397 0.692觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）t值P值51.64±3.05*55.79±5.86*4.530 0.000 51.95±3.29*54.57±3.28*4.067 0.000

2.2 認(rèn)知水平的比較

觀察組患者中疾病認(rèn)知水平好的比例為80.77%（42/52），高于對(duì)照組的 57.69%（30/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.500，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的疾病認(rèn)知水平[ n（%）]

2.3 自我管理效能的比較

干預(yù)前，兩組患者自我決策、正性態(tài)度以及自我減壓評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我決策、正性態(tài)度以及自我減壓評(píng)分均升高，且觀察組患者自我決策、正性態(tài)度以及自我減壓評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前及出院前兩組患者自我管理效能評(píng)分的比較

2.4 醫(yī)護(hù)滿意度的比較

觀察組患者醫(yī)護(hù)滿意度為84.62%（44/52），明顯高于對(duì)照組的61.54%（32/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.038，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的醫(yī)護(hù)滿意度[ n（%）]*

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%（8/52），與對(duì)照組患者的23.08%（12/52）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

導(dǎo)致肺癌的原因有很多，如吸煙、空氣污染、電離輻射、飲食、遺傳、心理因素等[10]。大量研究表明，吸煙是肺癌病死率進(jìn)行性增加的首要原因，煙霧中的尼古丁、亞硝胺和少量放射性元素均有致癌作用[11]。肺癌主要在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60～79歲。國(guó)際癌癥中心對(duì)全球腫瘤的發(fā)病率、病死率以及生存率進(jìn)行了估計(jì)，其中肺癌居惡性腫瘤第一位[12]。同樣，中國(guó)肺癌的發(fā)病率也日益增高，目前已成為最常見(jiàn)的惡性腫瘤。2012年，中國(guó)男性肺癌的發(fā)病率為44.7/10萬(wàn)，女性的發(fā)病率為27.4/10萬(wàn)，據(jù)估計(jì)，至2022年中國(guó)肺癌患者將達(dá)到80萬(wàn)[13]。中晚期腫瘤患者在心理上承受著巨大壓力，通常表現(xiàn)為不安、孤僻、害怕，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁、焦慮、絕望[14]?；颊卟涣夹睦頎顟B(tài)不僅會(huì)影響機(jī)體正常的生理功能，還會(huì)出現(xiàn)自我管理能力下降，影響治療效果[15]。為了緩解中晚期肺癌患者心理障礙，有必要進(jìn)行一定的健康教育干預(yù)。

有研究顯示，年齡、文化程度及病理類型可能會(huì)影響干預(yù)效果[16]。鑒于此，本研究保證兩組患者年齡、文化程度及病理類型具有均衡性，不會(huì)對(duì)兩種干預(yù)效果的對(duì)比分析造成影響，以便分析圖文式健康教育干預(yù)的作用。在本研究中，出院前觀察組患者SDS和SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明圖文式健康教育能降低中晚期肺癌介入治療患者的負(fù)性情緒，可能是因?yàn)橛^察組患者接受圖文式健康教育干預(yù)，首先圖片能夠在視覺(jué)上舒緩患者的負(fù)性情緒，其次，?？谱o(hù)士在一對(duì)一的講解過(guò)程中會(huì)時(shí)刻關(guān)注患者的內(nèi)心變化，當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)會(huì)及時(shí)疏通，并給予鼓勵(lì)和贊揚(yáng)，能夠提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)患者的積極性，從而降低負(fù)性情緒[17]。觀察組患者疾病認(rèn)知水平高于對(duì)照組，說(shuō)明圖文式健康教育能提高中晚期肺癌介入治療患者的認(rèn)知水平，可能原因如下：觀察組患者接受圖文式健康教育干預(yù)，一方面圖片配文字通俗易懂，有利于患者理解疾病相關(guān)知識(shí)；其次，在責(zé)任護(hù)士進(jìn)行集中講解后，?？谱o(hù)士再進(jìn)行一對(duì)一的講解，且在講解過(guò)程中，會(huì)對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行提問(wèn)考核，對(duì)患者不清楚的地方也會(huì)再次講解，并配以動(dòng)作示范，這均能加強(qiáng)患者的記憶，提高患者的認(rèn)知水平[18]。出院前觀察組患者自我決策、正性態(tài)度以及自我減壓評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明圖文式健康教育能提高中晚期肺癌介入治療患者的自我管理能力。這與張愛(ài)華[19]研究的圖文式健康教育模式能提高老年腹股溝疝手術(shù)患者的自我管理能力的結(jié)果一致。自我管理效能是指患者在應(yīng)對(duì)疾病的過(guò)程中，對(duì)疾病癥狀、疾病治療所表現(xiàn)出來(lái)的不同生理和心理改變的能力[20]。晚期肺癌介入治療患者由于疾病本身和復(fù)雜的治療方案，內(nèi)心承受著巨大的壓力，會(huì)嚴(yán)重影響患者的自我管理效能，而患者自我管理效能降低又會(huì)加重病情發(fā)展，形成惡性循環(huán)，不利于病情恢復(fù)[21]。觀察組患者接受圖文式健康教育干預(yù)，在干預(yù)過(guò)程中方案實(shí)施者會(huì)密切關(guān)注患者內(nèi)心變化，運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)鼓勵(lì)患者，給予患者戰(zhàn)勝疾病足夠的信心；同時(shí)，責(zé)任護(hù)士和?？谱o(hù)士可靠的專業(yè)技能有利于患者成功掌握相關(guān)理論知識(shí)和鍛煉技能，能充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，從而提高患者的自我管理能力。觀察組患者醫(yī)護(hù)滿意度高于對(duì)照組，說(shuō)明圖文式健康教育能提高中晚期肺癌介入治療患者的醫(yī)護(hù)滿意度，可能是因?yàn)橛^察組患者接受圖文式健康教育干預(yù)，首先小組成員均接受專業(yè)培訓(xùn)，并通過(guò)考核，能提高方案的專業(yè)性；其次，方案由科主任和護(hù)士長(zhǎng)同時(shí)審核通過(guò)后才可實(shí)施，提高了方案的可行性。圖文式健康教育的專業(yè)性、可行性以及小組成員良好的服務(wù)態(tài)度均能提高醫(yī)護(hù)滿意度。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明圖文式健康教育對(duì)中晚期肺癌介入治療患者的并發(fā)癥無(wú)明顯影響，可能是因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)方式關(guān)系較為密切，觀察組患者接受圖文式健康教育干預(yù)，并沒(méi)有對(duì)手術(shù)方式造成影響，所以兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，圖文式健康教育根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段，設(shè)計(jì)通俗易懂、直觀形象的圖片和文字，制成宣教手冊(cè)，應(yīng)用于中晚期肺癌介入治療患者，能降低患者的負(fù)性情緒，提高患者的疾病認(rèn)知水平、自我管理能力以及醫(yī)護(hù)滿意度。但圖文式健康教育重難點(diǎn)是制作程序復(fù)雜，且需根據(jù)患者每個(gè)階段相應(yīng)的實(shí)際情況制作圖片、文字，增加了工作量。