姚 威(YAO Wei)

(營口市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院生殖健康與不育癥科,營口,115000;Department of reproductive health andInfertility,The Maternity and Children’s Hospital of Yingkou,Yingkou,115000,China)

促排卵助孕是臨床治療不孕不育的有效手段，然而研究發(fā)現(xiàn)該種手術(shù)在治療期間的高雌激素狀態(tài)可誘發(fā)機(jī)體血液凝固性升高［1］?？刂菩耘怕褳橐鸫萍に厮缴叩闹饕颍延凶C據(jù)證實(shí)控制性排卵期間雌激素水平的異常升高可干擾機(jī)體的凝血功能，血液凝固性升高，影響妊娠結(jié)局［2］。因此及時糾正促排卵助孕過程中的高凝狀態(tài)對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。D 二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性產(chǎn)物，可反映機(jī)體的繼發(fā)性纖溶活性［3］。相關(guān)研究指出，妊娠相關(guān)的并發(fā)癥如糖尿病、胎膜早破、先兆子癇等均與凝血功能的變化密切相關(guān)。肝素是一種硫酸化的糖胺聚糖，可與含有正電荷氨基酸的蛋白質(zhì)作用，與抗凝血酶結(jié)合催化滅活凝血因子，被臨床用于抗凝［4］。低相對分子質(zhì)量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）活性與肝素類似，生物利用度較高，并且安全性較高。已有證據(jù)證實(shí)LMWH 可在促排卵助孕過程中發(fā)揮抗凝作用，提升活產(chǎn)率［5］。上述結(jié)果提示對于采用促排卵助孕妊娠患者D-D 水平升高可給予LMWH 干預(yù)，本文動態(tài)檢測D-D 水平與LMWH 聯(lián)合用于促排卵助孕妊娠患者，探究其對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月～2020年12月我院200 例接受促排卵助孕妊娠患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為不孕癥；接受促排卵助孕且妊娠者；入組病例遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕?。婚L期服用影響凝血功能藥物者；認(rèn)知功能異常者。根據(jù)處置方式將患者分為對照組與觀察組。對照組100 例，不育年限（4.42 ±1.32）年，不育原因排卵障礙，促排卵方案：自然周期1 例、長方案94例、短方案1 例、拮抗劑方案3 例、微刺激方案1 例。觀察組100 例，不育年限（4.47 ±1.39）年，不育原因：輸卵管因素65 例、排卵障礙5 例、子宮內(nèi)膜異位癥10例、男方因素19 例、其他1 例，移植年齡（30.58±4.37）歲，促排卵方案：自然周期1 例、長方案93 例、短方案1例、拮抗劑方案4 例、微刺激方案1 例。兩組不育年限（t=0.261，P=0.795）、不育原因（χ2=1.978，P=0.740）、移植年齡（t=0.618，P=0.537）、促排卵方案（χ2=0.148，P=0.997）比較無差異（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組：給予患者常規(guī)黃體支持。觀察組：常規(guī)黃體支持外，定期監(jiān)測D-D 水平并聯(lián)合低分子肝素治療，維持孕婦體內(nèi)D-D 水平在正常范圍。DD 水平參考區(qū)間：4 ～6 周低于0.535；6 ～8 周低于0.530；8 ～10 周低于0.533；10 ～12 周低于0.544；12～14 周低于0.564；14 ～16 周低于0.595；16 ～18 周低于0.635；18 ～20 周低于0.684；20 ～22 周低于0.740；22 ～24 周低于0.803；24 ～26 周低于0.872；26～28 周低于0.948；28 ～30 周低于1.033；30 ～32 周低于1.134；32 ～34 周低于1.260。D-D 水平高于各區(qū)間上限時皮下注射LMWH 4000 IU，1 次／d，治療2～4 周復(fù)查，至恢復(fù)至正常水平。

1.3 觀察指標(biāo) 促排卵助孕14 d 后檢測人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）（STAR Evolution 凝血儀）；流產(chǎn)率=妊娠28 周前胎兒自然流失的周期數(shù)／臨床妊娠周期數(shù)；早期流產(chǎn)為妊娠12周前發(fā)生的流產(chǎn)；晚期流產(chǎn)為妊娠12 ～28 周流產(chǎn)；活產(chǎn)是至妊娠28 周后分娩出具有生命跡象的嬰兒；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)／臨床妊娠周期數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組妊娠結(jié)局（表1） 觀察組早期流產(chǎn)率、總流產(chǎn)率均低于對照組，活產(chǎn)率高于對照組（P＜0.05）；觀察組新生兒體重水平低于對照組（P＜0.05）；兩組異位妊娠率、晚期流產(chǎn)率、新生兒單胎／雙胎比例、出生缺陷率、HCG、Apgar 評分比較無差異（P＞0.05）。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較［n(%)］

3 討 論

本文中通過動態(tài)檢測D-D 水平，結(jié)合LMWH 治療，維持D-D 水平在正常范圍。結(jié)果發(fā)現(xiàn)動態(tài)檢測D-D 水平結(jié)合LMWH 可降低促排卵助孕患者的流產(chǎn)率，提升活產(chǎn)率。促排卵助孕期間雌激素水平的升高可導(dǎo)致凝血-抗凝系統(tǒng)的動態(tài)平衡打破，機(jī)體血液凝固性升高［6］。

本文標(biāo)準(zhǔn)用于界定D-D 的臨界值，確定LMWH的應(yīng)用時機(jī)。D-D 水平的異常升高原因可能為胎盤正常發(fā)育期間的持續(xù)凝血及纖維蛋白溶解引起，且可能與妊娠其雌二醇及孕激素水平升高有關(guān)。本文中根據(jù)已有的D-D 參考區(qū)間，應(yīng)用LMWH 干預(yù)至D-D水平降低至正常區(qū)間。LMWH 干預(yù)在孕早期可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子可溶性受體1 的表達(dá)，并在孕中期誘導(dǎo)胎盤血管的生成。此外LMWH 尚可發(fā)揮調(diào)節(jié)胚泡黏附、著床等過程，改善妊娠結(jié)局。本文顯示動態(tài)檢測D-D 水平LMWH 干預(yù)組患者流產(chǎn)率明顯降低，活產(chǎn)率提高。