黃雪霞，李瓊娟，呂 超

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

腹水是肝硬化失代償期患者常見并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，患者如出現(xiàn)腹水，1 a內(nèi)病死率約15 %，5 a病死率約44 %～85 %[1]。肝硬化腹水患者常伴有腹脹、厭食油膩、惡心欲吐、排便困難等胃腸反應(yīng)，更有甚者會合并肝性腦病等并發(fā)癥。因此，對肝硬化腹水患者進(jìn)行有效治療及對應(yīng)護(hù)理，進(jìn)而提高其生存率和生存質(zhì)量是目前臨床的重點問題。熨燙療法是我科10 a來臨床經(jīng)驗護(hù)理療法，臨床應(yīng)用該療法針對肝硬化腹水患者展開治療時，效果明顯，可改善患者的胃腸功能，減輕患者腹部脹悶感，提高患者好轉(zhuǎn)率?，F(xiàn)將熨燙療法護(hù)理肝硬化腹水患者經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年10月～2020年10月期間廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科住院部就診的106例肝硬化失代償期患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各53例，兩組患者的一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2017年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會提出的肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①癥狀和體征：肝硬化患者于近期開始出現(xiàn)自覺乏力、食欲下降等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹不適、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見患者的腹壁靜脈曲張及腹部膨隆，移動性濁音陽性。提示患者腹腔內(nèi)液體>1 000 mL，若陰性則不能排除腹水。②影像學(xué)檢查：腹部超聲明確提示腹水。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入組患者符合2017年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會提出的肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②選取年齡在18歲～70歲之間的患者；③入組患者意識清醒，自愿參與本項研究，簽署知情同意書，清楚明白這次調(diào)研目的、過程、方法。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除由其他原因?qū)е赂顾?；②合并心腦血管、血液系統(tǒng)等原發(fā)或繼發(fā)疾病者；③原發(fā)性肝癌患者或合并其他腫瘤疾病者；④合并有精神、癲癇等神經(jīng)方面疾病而不能自我約束者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)綜合治療方法

兩組均予西醫(yī)綜合治療。①基礎(chǔ)治療：a.復(fù)方甘草酸苷類藥物(80 mg～160 mg)，靜滴，1次/d；b.注射用還原型谷胱甘肽(1.2 g～1.8 g)，靜滴，1次/d；c.注射用促肝細(xì)胞生長素(100 μg～150 μg)，靜滴，1次/d；d.螺內(nèi)酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d,口服。②一般支持治療：盡量臥床休息；限鹽(4 g～6 g/d)，予高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食，進(jìn)食不足者可予靜脈補(bǔ)充足夠液體及維生素；控制低蛋白血癥，采用血漿及人血白蛋白支持療法，必要時可行人工肝血漿置換治療；及時對癥處理，預(yù)防水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，防止低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒的出現(xiàn)。③防治并發(fā)癥：密切觀察患者病情變化，預(yù)防肝性腦病、肝腎綜合征、感染等常見并發(fā)癥。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 對照組

予常規(guī)護(hù)理方法，密切觀察患者生命征。

2.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上予燙熨治療。將大黃150 g、吳茱萸150 g、粗鹽200 g裝入35 cm×25 cm的布袋中，將袋口扎緊，清水浸泡5 min，然后微波爐加熱3 min。循患者足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及腹部經(jīng)絡(luò)進(jìn)行來回推燙30 min，溫度不宜過高，以患者感到溫?zé)岫粻C傷皮膚為宜，熨燙初始速度可稍快，隨著藥袋溫度的降低，力量可加大，速度稍緩。每日進(jìn)行以上治療1次，連續(xù)4周后進(jìn)行療效評價。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床癥狀

對兩組患者護(hù)理前后腹脹、納差、噯氣、上腹痛、惡心、嘔吐、大便秘結(jié)情況等胃腸動力異常的表現(xiàn)進(jìn)行評分，采用1分～4分制。1分無明顯癥狀；2分有輕度癥狀；3分有中度癥狀；4分有重度癥狀。觀察兩組患者治療前后的臨床癥狀評分情況，比較兩組護(hù)理方法臨床癥狀的改善情況。見表2。

表2 中醫(yī)證候積分評分表

3.1.2 腹部彩超腹水深度

兩組護(hù)理前后均進(jìn)行腹部彩超檢查，觀察護(hù)理前后腹水深度變化情況。

3.1.3 護(hù)理滿意度

患者對護(hù)士入院護(hù)理、尊重照顧、病情觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、健康指導(dǎo)與綜合評價指標(biāo)相關(guān)性等方面進(jìn)行評分，采用1分～4分制。不滿意為1分，一般滿意為2分，滿意為3分，非常滿意為4分[3]。

3.1.4 不良反應(yīng)

詳細(xì)觀察并記錄護(hù)理過程中產(chǎn)生的所有不良反應(yīng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者腹脹、納差、噯氣、上腹脹痛、惡心欲吐、口干口苦等癥狀消失，大便正常，無便秘、無腹脹腹瀉，1次/d，腹水基本消失；顯效：患者主要癥狀基本消除，糞便偏硬，1次/d，腹水深度<3 cm；有效：主要癥狀基本消除，排便情況較護(hù)理前好轉(zhuǎn)，2 d～3 d 1次，腹水深度較護(hù)理前下降50 %以上；無效：和護(hù)理前相比較，患者各方面均無明顯改善或者臨床癥狀加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者護(hù)理前后中醫(yī)證候積分比較

護(hù)理前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后觀察組患者中醫(yī)證候積分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明燙熨治療可以改善腹脹、納差、噯氣、上腹痛、惡心、嘔吐、大便秘結(jié)等臨床癥狀，促進(jìn)患者胃腸蠕動。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后中醫(yī)證候積分比較

3.4.2 兩組患者護(hù)理前后腹水深度變化比較

護(hù)理前，兩組患者腹水深度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者腹水深度均較前有明顯減輕，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組護(hù)理后腹水深度下降較對照組明顯(P<0.05)，表明燙熨療法可有效促進(jìn)腹水的排出，改善效果優(yōu)于單純的常規(guī)護(hù)理。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后腹水深度變化

3.4.3 兩組患者護(hù)理后護(hù)理滿意度積分比較

護(hù)理后，觀察組患者對護(hù)士護(hù)理滿意度積分高于對照組(P<0.05)。表明燙熨治療可增加患者對護(hù)理人員的滿意度，增強(qiáng)信任感，有利于疾病的恢復(fù)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理后護(hù)理滿意度積分比較分)

3.4.5 兩組患者護(hù)理后臨床療效評價

護(hù)理后，對照組治愈3例，顯效20例，有效25例，無效5例；觀察組治愈8例，顯效32例，有效12例，無效1例。資料為等級資料，經(jīng)秩和檢驗后，Z=-3.451，P=0.001，表明觀察組護(hù)理療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者臨床療效分析 例(%)

3.5 不良反應(yīng)

護(hù)理過程中，兩組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討 論

眾多研究表明，肝硬化相關(guān)的胃腸動力障礙的機(jī)制可能與胃腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞、腦腸肽、胃腸電活動以及胃腸神經(jīng)等的異常有關(guān)[4～5]。此類患者多伴有門脈高壓性胃腸病，因腸蠕動減弱、腸黏膜瘀血以及迷走神經(jīng)張力低下等因素，導(dǎo)致消化吸收障礙，腸道菌群上移，造成小腸內(nèi)細(xì)菌過度生長增殖，分解食物殘渣，產(chǎn)生有害氣體及毒素，刺激小腸不規(guī)則收縮，出現(xiàn)腹脹、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象；同時因為糞便的累積，氨的排泄障礙，增加了肝性腦病發(fā)生的概率。因此，促進(jìn)肝硬化患者的胃腸功能活動是治療肝硬化失代償期的有效手段之一。

本病可歸屬祖國醫(yī)學(xué)中“鼓脹”范疇，黨中勤等[6]認(rèn)為，本病乃肝脾腎俱傷，肝失疏泄，脾失健運，腎失開闔，氣、血、水交阻，停聚腹中所致，為本虛標(biāo)實之證。因此，對于本病的治療，治宜標(biāo)本兼顧，以健脾溫腎、行氣利水、化瘀軟堅為法。熨燙療法屬于經(jīng)皮給藥方法，皮膚在熱效應(yīng)刺激下，腠理開張，使藥物更容易滲透皮膚，促進(jìn)新陳代謝、起到利水滲濕、散瘀消腫的作用；并且避免經(jīng)口服給藥導(dǎo)致胃腸道不適等不良反應(yīng)。本治療選用逐水利尿的大黃和溫中散寒的吳茱萸在足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及腹部經(jīng)絡(luò)進(jìn)行熨燙療法，使患者局部皮膚溫度升高，起到疏通經(jīng)絡(luò)活血化瘀的效果。大黃，味苦，性大寒，歸肝、脾、胃、大腸經(jīng)，具有活血化瘀、解毒退黃等功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[7]指出：“大黃主下淤血……蕩滌腸胃，推陳致新”?，F(xiàn)代藥理學(xué)的研究表明大黃的主要有效成為蒽醌衍生物，可以通過增加腸道黏膜蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便；并且大黃素可有效清除肝細(xì)胞中的自由基，活化肝臟細(xì)胞的活性，減少細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷，對肝臟細(xì)胞起到保護(hù)作用[8]。吳茱萸，性熱，味苦辛，歸脾、腎、肝經(jīng)，有散寒止痛、降逆止嘔之功。吳茱萸味苦臭，有“臭泡子”之稱，患者難以耐受，用量宜小，然肝病患者對此卻極易耐受，可謂“臭味相投”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，吳茱萸中富含的吳茱萸堿可通過調(diào)節(jié)Cajal間質(zhì)細(xì)胞促進(jìn)空腸收縮，調(diào)節(jié)患者的胃腸功能；并通過激活辣椒素受體調(diào)節(jié)內(nèi)向電流，進(jìn)而脫敏以達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[9～10]。

本研究中，對照組患者行常規(guī)綜合護(hù)理，而觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用燙熨療法，結(jié)果顯示：護(hù)理后觀察組患者中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明燙熨治療可以改善腹脹、納差、噯氣、上腹痛、惡心、嘔吐、大便秘結(jié)等臨床癥狀，促進(jìn)患者胃腸蠕動，減輕患者便秘癥狀。護(hù)理后，觀察組腹水深度下降較對照組明顯(P<0.05)，表明燙熨治療可有效促進(jìn)腹水的排出，效果優(yōu)于單純的常規(guī)護(hù)理。且觀察組患者對護(hù)理滿意度積分高于對照組(P<0.05)，表明燙熨治療可增加患者對護(hù)理人員的滿意度，增強(qiáng)信任感，有利于疾病的恢復(fù)?？傮w療效而言，觀察組護(hù)理療效優(yōu)于對照，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5 結(jié) 語

本研究結(jié)果提示：對于肝硬化腹水所致的胃腸功能障礙患者，在西醫(yī)常規(guī)療法及辨證湯藥治療的基礎(chǔ)上，加用經(jīng)絡(luò)熨燙療法，能夠有效改善患者胃腸功能，并且能夠加速腹水消退，顯著提高肝硬化腹水患者的生活質(zhì)量。該療法通過對患者經(jīng)絡(luò)刺激，通腑泄熱、調(diào)和陰陽，促使患者的胃腸蠕動，達(dá)到滑腸通便的目的，避免口服藥物帶來的副作用，安全可靠，可有效提高肝硬化腹水胃腸功能障礙患者的生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度，適合各級醫(yī)院開展，有臨床推廣價值。但其作用機(jī)制尚不明確，有待于進(jìn)一步的試驗研究明確其作用機(jī)制。