文云波，余 壯，楊 勇，吳 遠(yuǎn)，謝 偉

(貴州省遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院) 肛腸科，貴州 遵義 563500)

肛裂是指齒線下肛管皮膚縱行全層裂開(kāi)后形成的梭行潰瘍，好發(fā)于青壯年患者，多見(jiàn)于肛門前后方，兩側(cè)少見(jiàn)[1]，根據(jù)2000年我國(guó)流行病學(xué)研究分析，肛裂在肛腸疾病中發(fā)病率很高，位居第二位，占肛周疾病的5.02 %，僅次于痔[2]。本病的主要臨床表現(xiàn)為便時(shí)、便后出血及肛門周期性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。慢性肛裂常伴有裂痔、肛乳頭肥大及皮下瘺形成，一般不能自愈，嚴(yán)重時(shí)必須手術(shù)治療[3]，由于肛門部組織解剖結(jié)構(gòu)特殊，肛門前后方的肌性組織不如兩側(cè)堅(jiān)強(qiáng)，纖維結(jié)締組織較多，血流供應(yīng)較差，手術(shù)時(shí)一般不予縫合，多為開(kāi)放傷口，因此術(shù)后愈合緩慢。為加快肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，本研究予以乳沒(méi)血竭散外用干預(yù)肛裂術(shù)后創(chuàng)面，能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2020年5月～2021年1月收治的肛裂患者80例為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表方法分為治療組和對(duì)照組，年齡18歲～60歲之間，性別不限。治療組40例，年齡18歲～59歲，平均(35.60±13.56)歲；病程4個(gè)月～7 a，平均(3.3±0.5)a。對(duì)照組40例，年齡19歲～60歲，平均(36.18±13.24)歲；病程3個(gè)月～6 a，平均(3.2±0.7)a。兩組一般資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)于2012年8月1日實(shí)施的《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[4]中肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。診斷依據(jù)：有出血、便秘及周期性疼痛的病史，肛門處有裂口潰瘍形成即可診斷。分類：Ⅰ期肛裂：肛管皮膚有淺表縱裂潰瘍，裂口創(chuàng)緣相對(duì)較整齊，基底部色紅新鮮，觸痛比較明顯；Ⅱ期肛裂：有肛裂的反復(fù)發(fā)作病史，創(chuàng)緣增厚不規(guī)則，彈性較差，常見(jiàn)裂口基底部色灰白，常有分泌物；Ⅲ期肛裂：肛管括約肌明顯緊張，潰瘍基底部可見(jiàn)纖維化，潰瘍面附近有哨兵痔，常伴肥大的肛乳頭，少數(shù)可見(jiàn)潛行瘺管形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①凡是符合肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為Ⅱ期、Ⅲ期肛裂患者；②年齡在18歲～60歲之間(包括18歲和60歲)；③手術(shù)方式為肛裂切除術(shù)加部分內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部切斷術(shù)；④無(wú)肛裂手術(shù)病史；⑤所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)；⑥無(wú)手術(shù)禁忌證；⑦所有參與該臨床研究患者均屬自愿，并于術(shù)前簽署相應(yīng)知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①1 a內(nèi)做過(guò)肛周相關(guān)手術(shù)的患者；②有手術(shù)禁忌證；③年齡小于18歲及超過(guò)60歲者；④同時(shí)患有心腦血管等系統(tǒng)疾病危及生命不宜行手術(shù)者；⑤艾滋病、梅毒等性病患者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦過(guò)敏體質(zhì)；⑧不滿觀察期便中斷治療及療效無(wú)法判斷者。

2 治療方法

兩組患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)方式均為肛裂切除術(shù)加內(nèi)外括約肌皮下部切斷術(shù)，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2 d，半流質(zhì)飲食2 d，術(shù)后當(dāng)日禁止大便。兩組患者術(shù)后第1天起開(kāi)始換藥，換藥前予以聚維酮典液30 mL加3 000 mL溫開(kāi)水坐浴10 min，通常在便后進(jìn)行。治療組采用乳沒(méi)血竭散(藥物組成：乳香、沒(méi)藥、血竭組成，遵義市第一人民醫(yī)院制劑室提供)紗條換藥：創(chuàng)面用碘附棉球局部消毒清洗后，乳沒(méi)血竭散均勻撒于無(wú)菌凡士林紗條上(約0.2 g/cm2)，填塞于術(shù)后切口處，無(wú)菌敷料外敷并予醫(yī)用膠布固定，每天換藥1次。對(duì)照組予以凡士林紗條換藥，每日換藥次數(shù)及操作方法與治療組相同。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間

從手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始計(jì)算直到患者創(chuàng)面完全愈合所需的時(shí)間。愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后創(chuàng)面上皮新鮮，瘢痕堅(jiān)實(shí)，呈凹陷性愈合。

3.1.2 創(chuàng)面肉芽組織狀態(tài)

分別記錄術(shù)后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽的色澤狀態(tài)。觀察術(shù)后肉芽生長(zhǎng)情況：0分為肉芽組織生長(zhǎng)良好、潰瘍面基本愈合；1分為肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面鮮活；2分為肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面平坦、淡紅；3分為肉芽生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面凹陷、灰暗。

3.1.3 疼痛消失時(shí)間

觀察用藥后疼痛消失的最早時(shí)間的天數(shù)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]判定。在術(shù)后第21天時(shí)進(jìn)行測(cè)定，治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，術(shù)后創(chuàng)面完全愈合，未見(jiàn)疼痛、水腫；顯效：臨床癥狀、體征改善明顯，術(shù)后創(chuàng)面縮小值>3/4；有效：臨床癥狀、體征都有所改善，1/2<術(shù)后創(chuàng)面縮小值<3/4；無(wú)效：癥狀、體征改善不明顯，術(shù)后創(chuàng)面無(wú)變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組術(shù)后創(chuàng)面痊愈所需時(shí)間更短，明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

3.4.2 兩組術(shù)后肛門切口疼痛消失時(shí)間比較

兩組術(shù)后肛門切口疼痛消失時(shí)間比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明用乳沒(méi)血竭散紗條換藥對(duì)治療肛裂術(shù)后疼痛效果優(yōu)于凡士林組。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后肛門疼痛癥狀消失時(shí)間比較

3.4.3 兩組不同階段創(chuàng)面肉芽組織狀態(tài)評(píng)分比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后第3、7、14天，兩組的肉芽組織生長(zhǎng)積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明乳沒(méi)血竭散紗條組在促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)方面的療效明顯優(yōu)于凡士林紗條組。見(jiàn)表3。

表3 兩組創(chuàng)面肉芽組織狀態(tài)評(píng)分比較分)

3.4.4 術(shù)后第21天兩組臨床總療效比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，術(shù)后第21天治療組與對(duì)照組臨床總療效相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明乳沒(méi)血竭散組明顯優(yōu)于凡士林紗條組。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后21 d兩組臨床總療效比較 例(%)

4 討 論

肛裂在臨床較為常見(jiàn)，患者的生活質(zhì)量常受到影響。周期性劇痛、便血、便秘為臨床三大典型癥狀，具有病變最小、痛苦最大、最容易診斷、治療方法最多“四最”特點(diǎn)[6]。本病發(fā)病機(jī)制未明，基本認(rèn)為其本質(zhì)是缺血性潰瘍，能夠概括為缺血-痙攣-缺血導(dǎo)致的惡性循環(huán)[7]。治療上，早期肛裂可予以保守治療，而Ⅱ期、Ⅲ期或慢性肛裂需手術(shù)治療，其手術(shù)方式首選肛裂切除術(shù)加部分內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部切斷術(shù)[8]。但因肛腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)和相對(duì)復(fù)雜的生理功能，肛裂術(shù)后創(chuàng)面一般為開(kāi)放傷口，傷口創(chuàng)面因滲出增多，術(shù)后大便摩擦，局部炎性反應(yīng)重，常出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面感染、滲液等影響創(chuàng)面愈合，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，肛門疼痛，影響工作和生活[9]。怎樣減少肛裂患者術(shù)后疼痛、創(chuàng)面出血狀況及縮短患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間成為臨床上關(guān)鍵問(wèn)題。因此術(shù)后創(chuàng)面如何換藥及選擇什么樣的藥物換藥對(duì)肛裂術(shù)后患者尤為重要。只有選擇合理的促愈藥物才能有效地抑制傷口分泌物滲出，改善血運(yùn)，從而加速創(chuàng)面愈合[10]。

中醫(yī)外治法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中最古老的治法之一，特別是對(duì)肛腸方面疾病，中藥外用制劑能使藥性直達(dá)病所，相比內(nèi)服藥物更具有優(yōu)勢(shì)?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“外科之法，最重外治”[11]。因此中醫(yī)藥對(duì)促進(jìn)傷口愈合具有很大優(yōu)勢(shì)，但合理的選擇促愈藥物至關(guān)重要。乳沒(méi)血竭散是我院肛腸科經(jīng)驗(yàn)方配制而成，其藥物組成主要為乳香、沒(méi)藥、血竭。血竭有活血定痛、生肌斂瘡、化瘀止血等功效，常應(yīng)用于跌打損傷、瘡瘍不斂、外傷出血、心腹瘀痛等，現(xiàn)代藥理研究證明，血竭不僅能抑制血小板聚集，防止血栓形成，還對(duì)白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及多種致病真菌均有不同程度的抑制作用，同時(shí)還有一定的抗炎鎮(zhèn)痛、改善機(jī)體免疫功能等作用[12]，在組方中為君藥。乳香、沒(méi)藥均具有活血止痛、消腫生肌等功效，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō)：乳香、沒(méi)藥，兩藥組合，采用粉以外敷瘡瘍，可以解毒，止疼、消腫、生肌，雖然為開(kāi)通之品，但不至于耗傷氣血，為良藥也?，F(xiàn)代藥理研究證明，乳香、沒(méi)藥均有鎮(zhèn)痛、消炎及升白細(xì)胞等作用，并可加快炎癥滲出排泄，促進(jìn)傷口愈合[13],在組方中二者為臣藥。此外，藥物紗條在換藥中還可以作為支架支撐切口創(chuàng)面，不僅具有引流作用，還有利于肉芽組織依附生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合。

綜上所述，乳沒(méi)血竭散為局部外用藥物，作用直接，藥物利用率高，全身不良反應(yīng)少，且中藥價(jià)格低廉，患者依從性好,用于肛裂術(shù)后換藥效果明顯，能有效改善肛門疼痛，減少術(shù)后滲液，縮短創(chuàng)面愈合療程，臨床療效顯著，值得臨床推廣。