劉漢文，秦 曄

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110031；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科，遼寧 沈陽 110031)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)：是由多種原因?qū)е乱让府惓＜せ钕陨硪鹨认俪霈F(xiàn)一系列炎性損傷的急腹癥。臨床表現(xiàn)以腹部癥狀及胃腸功能改變?yōu)橹?，如上腹痛急性發(fā)作，伴腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱，停止排氣排便，腸鳴音減弱或消失[1]。在我國造成AP的原因有很多，排在首位的是膽道疾病。隨著人們飲食水平的提高以及膽道手術(shù)的增多，高脂血癥胰腺炎、酒精性胰腺炎和醫(yī)源性胰腺炎患者不斷增多，導(dǎo)致AP的總體發(fā)病率在逐年增加。近年來，中醫(yī)對AP的研究不斷深入，將中醫(yī)治法運(yùn)用于臨床后效果顯著，不僅提升了AP的療效，減少了并發(fā)癥、降低了死亡率，而且使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到較大減輕。我科根據(jù)患者個(gè)體差異實(shí)施辨證論治，運(yùn)用加味清胰湯聯(lián)合芒硝外敷治療AP取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年2月～2021年2我院收治急性胰腺炎患者40例，診斷符合2012年亞特蘭大國際共識[2]中非重癥急性胰腺炎(SAP)患者，中醫(yī)診斷符合《2017年中醫(yī)診療共識意見》[3]。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分成觀察組、對照組，各20例。觀察組中，男13例，女7例；年齡22歲～78歲，平均(47.45±18.61)歲；病因診斷：膽源性7例，高脂血癥6例，飲酒及暴飲暴食4例，其他3例；辨證分型：肝郁氣滯證8例，肝膽濕熱證4例，腑實(shí)熱結(jié)證5例，瘀毒互結(jié)證3例。對照組中，男12例，女8例；年齡23歲～71歲，平均(47.7±16.32)歲；病因診斷：膽源性8例，高脂血癥5例，飲酒及暴飲暴食5例、其他2例；辨證分型：肝郁氣滯證9例，肝膽濕熱證5例，腑實(shí)熱結(jié)證4例，瘀毒互結(jié)證2例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③依從性良好，自愿且可配合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為重癥急性胰腺炎患者；②年齡<18歲；③患有其他疾病不宜中醫(yī)藥治療，且治療后有不良反應(yīng)者；④患者臨床資料不全或不愿接受治療參與實(shí)驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予禁食水，胃腸減壓，抑制胃酸、胰酶分泌，營養(yǎng)支持及抗感染等常規(guī)治療[4]。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用加味清胰湯(胃管注入)、芒硝外敷。清胰湯藥物組成：柴胡15 g，黃芩15 g，白芍10 g，木香10 g，延胡索10 g，梔子10 g，大黃15 g，芒硝10 g。根據(jù)辨證分型加減用藥，具體如下：肝郁氣滯證加陳皮(醋炒)10 g，香附10 g；肝膽濕熱證加茵陳10 g，龍膽草(酒炒)10 g；腑實(shí)熱結(jié)證加枳實(shí)10 g，厚樸10 g，黃連10 g；瘀毒互結(jié)證加黃連10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牡丹皮10 g。以上中藥濃煎至200 mL,分早晚兩次胃管注入，注入前后沖管，注后胃管夾閉2 h～3 h。同時(shí)進(jìn)行芒硝外敷，將1 000 g芒硝研成粉末狀后裝入大小合適的棉布袋，大小以能覆蓋腹部為宜。然后將裝有芒硝的棉布袋均勻地敷于患者腹部，待芒硝結(jié)晶變硬后更換，1 d 1次～2次。兩組均持續(xù)治療1周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①療效及住院天數(shù)；②癥狀及體征指標(biāo)：腹痛腹脹緩解時(shí)間，排氣排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；③生化指標(biāo)：血清淀粉酶(AMS)、尿淀粉酶(UAMY)恢復(fù)正常時(shí)間；④炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)恢復(fù)正常時(shí)間。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用內(nèi)科診療規(guī)范》[5]判定。治愈：癥狀及體征恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查(CT)顯示恢復(fù)正常；顯效：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查(CT)顯示有所改善；無效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查(CT)均無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率95.00 %高于對照組的70.00 %，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組癥狀緩解及體征恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組腹痛腹脹恢復(fù)時(shí)間(3.90±1.17)d，明顯低于對照組(5.90±1.71)d，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。由于觀察過程中大部分患者發(fā)病以來均有間斷排氣排便及可聞及腸鳴音，因此排氣排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間在實(shí)驗(yàn)中無法準(zhǔn)確記錄，無法比較兩組之間的差異。

3.4.3 兩組生化指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的AMS、UAMY和WBC計(jì)數(shù)均有下降。觀察組AMS、UAMY和WBC計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均早于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3.4.4 兩組住院天數(shù)及不良反應(yīng)比較

觀察組住院天數(shù)小于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組治療后無不良反應(yīng)。

表2 兩組腹痛腹脹緩解時(shí)間、住院天數(shù)、(AMS、UAMY、WBC)恢復(fù)時(shí)間

4 討 論

急性胰腺炎一旦發(fā)病，胰腺周圍釋放大量炎性因子，引起炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至發(fā)展成多臟器功能衰竭[6]，本病病情急，病勢兇。據(jù)目前研究統(tǒng)計(jì)，AP總體病死率約為5 %，而SAP病死率高達(dá)30 %～50 %[4]。因此對AP患者早期不可忽視，需及時(shí)進(jìn)行有效的治療，進(jìn)而促進(jìn)炎癥因子吸收、延緩病情進(jìn)展、防止局部及全身并發(fā)癥的發(fā)生，盡早治愈疾病。近年來，西醫(yī)對于AP的治療依舊停留在常規(guī)治療，對降低AP病死率沒有實(shí)質(zhì)性的突破。隨著中醫(yī)對AP研究的加深，對AP的發(fā)病機(jī)制及病理變化有了獨(dú)到的見解，運(yùn)用辨證論治思維提出了中藥湯劑口服聯(lián)合中藥外敷的治療方法，在臨床實(shí)踐中取得了較好的療效。

AP在中醫(yī)學(xué)中歸屬“腹痛”“胰癉”“胃心痛”等范疇?；颊弑旧砭哂心懯⑾x積、素體肥胖、不良飲食等疾病誘導(dǎo)因素，久而產(chǎn)生濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)于中焦引起脾胃升降失常，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、氣滯血瘀形成“腑氣不通，不通則痛”，從而出現(xiàn)腹痛、腹脹等一系列臨床癥狀。若不及時(shí)進(jìn)行有效的對癥治療則會(huì)加重濕、熱、瘀、毒在體內(nèi)的蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致瘀血內(nèi)伏、瘀毒互結(jié)、血毒相搏形成“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)、病勢兇險(xiǎn)”的特點(diǎn)[7]。因此針對AP“腑氣不通，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”的病機(jī)特點(diǎn)，中醫(yī)以“瀉下通腑，清熱解毒”為治療原則，對AP進(jìn)行早期有效的治療。選取加味清胰湯聯(lián)合芒硝外敷，使中藥內(nèi)服與外敷有機(jī)結(jié)合達(dá)到治愈疾病的效果。加味清胰湯中大黃可瀉下通腑、逐瘀解毒，芒硝苦咸，苦可清熱，咸能軟堅(jiān)，二藥合用滌蕩腸腑、攻下熱結(jié)[8]；柴胡、黃芩二藥配伍以疏肝清熱、瀉火解毒；白芍養(yǎng)血柔肝、散瘀止痛，木香行氣止痛，延胡索行氣活血止痛，三藥合用以行氣活血、緩急止痛[9]；再佐梔子以增強(qiáng)清熱瀉火、涼血解毒。上述八藥配伍運(yùn)用，共奏“通腑泄熱、緩急止痛”的功效。再根據(jù)患者所屬不同證型，予加減用藥發(fā)揮湯劑療效。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，加味清胰湯中的有效成分可抑制胰蛋白酶和淀粉酶的活力以保護(hù)正常臟器組織，也可逆轉(zhuǎn)胰腺的病理損傷，還對SAP患者胰腺外器官具有良好的保護(hù)作用[10]。并且加味清胰湯具有緩解胃腸癥狀、抑制腸源性毒素吸收、促進(jìn)炎癥與壞死物質(zhì)吸收、改善胃腸功能和胰腺微循環(huán)的作用[11]。此外加味清胰湯中的中藥含有一定的營養(yǎng)成分，例如大黃、柴胡、黃芩含有碳水化合物、脂肪酸及合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸；芒硝含有大量人體所需電解質(zhì)。這些營養(yǎng)物質(zhì)給早期AP患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)，對患者的恢復(fù)有著重要作用。由此可知，加味清胰湯對AP患者不僅有治療作用，而且可通過腸內(nèi)營養(yǎng)的形式給機(jī)體以營養(yǎng)支持[12]加速患者康復(fù)。芒硝外敷體現(xiàn)了中醫(yī)特色治法，腹部外敷使中藥有效成分直接滲透進(jìn)腹部病變部位發(fā)揮作用，可有效減輕藥物毒副作用[13]，它的安全性及簡便性得到患者的青睞與信任?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，芒硝具有抗炎止痛的作用，外敷于腹部可減輕患者腹痛癥狀以及促進(jìn)胰腺周圍炎癥吸收。其次芒硝可借助滲透壓，吸收胰腺周圍滲出液，抑制炎癥進(jìn)一步發(fā)展。此外芒硝能改善局部血液循環(huán)，從而改善胰腺血供，保護(hù)胰腺正常組織，推動(dòng)胰腺功能的恢復(fù)，增加胃腸道的血液灌流促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解腸麻痹，減輕患者腹脹等消化道癥狀，使胃腸功能提早恢復(fù)[14～15]。臨床上芒硝易于獲取，價(jià)格低廉，外敷過程操作簡便，并且可取得較好的治療效果，在減輕患者病情負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上發(fā)揮重要的作用。

本次研究采用了西醫(yī)常規(guī)治療與加味清胰湯聯(lián)合芒硝外敷相結(jié)合的治療方式。相比于西醫(yī)常規(guī)方案，其在療效上有了較大的提升，也可顯著提高淀粉酶及白細(xì)胞的恢復(fù)效率，并且在腹部癥狀恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)的縮短上也有顯著的改善。AP患者應(yīng)早期運(yùn)用此方法，迅速改善腹部癥狀及體征，促進(jìn)炎癥的吸收，提早治愈。