丁 放，史 煒，王 芳

(1.四川中醫(yī)藥高等專科學校 針灸推拿學院，四川 621000；2.四川省綿陽市中醫(yī)院 康復科，四川 綿陽 621000)

有學者報道提示[1]，急性期腰椎間盤突出癥患者在1 a后超過30 %可進展形成持續(xù)性腰背痛，給肢體活動功能帶來明顯影響；而慢性腰椎間盤突出癥患者主要臨床特征為神經(jīng)根粘連，病情康復進程較為緩慢，同時常規(guī)治療手段效果欠佳。近年來，推拿療法被廣泛用于腰椎間盤突出癥臨床治療，總體療效已獲得認可；而Slump拉伸運動可有效刺激周圍神經(jīng)血液循環(huán)，降低神經(jīng)張力和粘連程度，在改善坐骨神經(jīng)疼痛麻木癥狀方面效果確切[2]。本文通過探討手法推拿輔助拉伸康復干預慢性腰椎間盤突出癥療效及作用機制，旨在為該方案應用積累更多循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性選取2017年7月～2019年7月收治的慢性腰椎間盤突出癥患者共124例，其中給予單純牽引治療62例，設為對照組，在對照組基礎上加用手法推拿+拉伸康復干預治療62例，設為觀察組。對照組中，男35例，女27例；平均年齡(43.09±5.81)歲；平均病程(4.34±1.59)a；根據(jù)病變位置劃分：L4～L531例；L5～S128例，同時存在3例；根據(jù)突出類型劃分，中央型4例，偏左型30例，偏右型28例。觀察組中，男37例，女25例；平均年齡(43.83±6.04)歲；平均病程(4.19±1.50)a；根據(jù)病變位置劃分：L4～L533例，L5～S127例，同時存在2例；根據(jù)突出類型劃分，中央型2例，偏左型33例，偏右型27例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 納入標準

①符合腰椎間盤突出癥診斷標準[3]；②病程>12周；③年齡18歲～65歲；④自愿行保守治療。

1.3 排除標準

①既往腰椎手術史；②合并其他腰椎疾?。虎酆喜乐仡i椎病無法完成拉伸訓練；④嚴重內科疾病無法完成治療；⑤臨床資料不全。

2 治療方法

2.1 對照組

給予單純牽引治療。采用骨盆/腰椎固定對抗牽引法，起始牽引量為體質量的1/2，根據(jù)耐受狀態(tài)逐漸增加，每次增加量<5 kg，最大牽引力以不超過患者體質量為宜，30 min/次，1次/d，連續(xù)5 d后休息2 d再行下一療程。

2.2 觀察組

在對照組基礎上采用手法推拿+拉伸康復干預治療。包括：①俯臥位下揉按腰部、臀部及腿部相關肌肉，同時點按環(huán)跳、殷門、承扶、阿是、懸鐘、委中、腰眼穴，30 min/次，1次/d，連續(xù)5 d 后休息2 d再行下一療程。②面對墻壁坐于治療床，保持頸、胸及腰部屈曲放松，同時下肢伸直放松，足底抵于墻壁保持背屈位；康復醫(yī)師固定雙膝關節(jié)和頭頸部，緩慢加力保證脊柱前屈，以可感疼痛、麻木及阻力為宜，保持此狀態(tài)30 s后放松，再行下次治療，30 min/次，1次/d，連續(xù)5 d后休息2 d再行下一療程。兩組療程均為4周。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①疼痛程度評價采用VAS法，總分10分，分值越高提示病情越嚴重[3]；②腰椎活動功能評價采用JOA量表，總分29分，分值越高提示活動功能受限越輕微[3]；③生活質量評價采用WHOQOL-BREF量表，總分100分，分值越高提示生活質量越佳[3]；④IL-17、IL-1β、IL-6及TNF-α水平檢測采用免疫吸附法，采用Roche公司Cobas C400型全自動生化分析儀；⑤VEGF水平檢測采用放射比濁法，采用上海申工生物技術有限公司試劑盒。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后VAS評分、JOA評分及LSR角度比較

觀察組治療后VAS評分顯著低于對照組、治療前(P<0.05)；同時觀察組治療后JOA評分和LSR角度均顯著高于對照組、治療前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、JOA評分及LSR角度比較

3.3.2 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較

觀察組治療后WHOQOL-BREF評分顯著高于對照組、治療前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較

3.3.3 兩組治療前后疼痛相關炎性介質水平比較

觀察組治療后IL-17、IL-1β、IL-6及TNF-α水平均低于對照組、治療前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后疼痛相關炎性介質水平比較

3.3.4 兩組治療前后VEGF水平比較

觀察組治療后VEGF水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后VEGF水平比較

4 討 論

急性腰椎間盤突出癥行規(guī)范保守治療后仍有相當部分可轉為慢性腰椎間盤突出癥，此類患者存在輕度腰痛、下肢麻木疼痛不適及活動受限，常規(guī)抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、理療及肌力訓練等均難以達到滿意效果，病情遷延，給家庭及社會帶來極大負擔[4]。已有研究顯示[5]，慢性腰椎間盤突出癥患者因炎性反應減輕，神經(jīng)根與髓核突出物間形成粘連纖維，導致神經(jīng)張力過高及缺血缺氧，從而刺激硬膜囊、神經(jīng)根及纖維竇椎神經(jīng)引起對應癥狀。故如何有效減輕神經(jīng)根粘連已成為改善慢性腰椎間盤突出癥患者預后的關鍵。

中醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥發(fā)生與外邪和內傷綜合作用下筋出槽、骨錯縫密切相關，故治療應針對筋骨力學失衡進行干預[6]。手法推拿作為中醫(yī)常見外治手段之一，能夠有效促進經(jīng)筋、骨節(jié)恢復正常結構功能，糾正筋骨力學平衡紊亂[7]。本次研究俯臥位下揉按腰部、臀部及腿部相關肌肉，可有效緩解腰背肌肉痙攣，促進經(jīng)筋關節(jié)生理功能恢復，促進局部毛細血管擴張和炎性介質吸收，這對于減輕或緩解神經(jīng)根炎性損傷具有重要意義[8]。

Slump拉伸運動屬于一種張力性神經(jīng)松動干預措施，通過拉長神經(jīng)能夠加快神經(jīng)纖維血液循環(huán)，減輕神經(jīng)張力，緩解神經(jīng)粘連，改善神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)[9]。與手法推拿經(jīng)刺激神經(jīng)支配肌肉對神經(jīng)進行間接刺激不同，Slump拉伸運動可直接作用于受損神經(jīng)根，能夠進一步改善神經(jīng)受壓和神經(jīng)根粘連癥狀；同時拉伸運動還可使頸椎、胸椎及腰椎處于被動屈曲，以外力誘導腰骶神經(jīng)組織達到張力性牽伸效果，促進外周神經(jīng)生理功能和機械力學性能恢復[10]。

本次研究結果中，觀察組治療后VAS評分顯著低于對照組、治療前(P<0.05)；同時觀察組治療后JOA評分、LSR角度及WHOQOL-BREF評分均顯著高于對照組、治療前(P<0.05)，證實手法推拿輔助拉伸康復在控制臨床癥狀、改善腰椎功能及提高生活質量方面具有優(yōu)勢；而觀察組治療后IL-17、IL-1β、IL-6、TNF-α及VEGF水平均顯著低于對照組、治療前(P<0.05)，表明行手法推拿輔助拉伸康復干預方案有助于抑制疼痛相關炎性介質和VEGF表達水平，這可能是該方案療效關鍵機制所在。

綜上所述，手法推拿輔助拉伸康復治療慢性腰椎間盤突出癥能夠有效緩解臨床癥狀，改善肢體活動功能，提高生活質量；而形成這一療效優(yōu)勢可能與其對疼痛相關炎性介質和VEGF表達更佳抑制作用有關。