李 輝

(福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院，福建 寧德 352100)

膝骨性關節(jié)炎為骨科常見的慢性疾病，其主要病理改變是關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、畸形以及功能受限，本病中老年多發(fā)。氨基葡萄糖在早中期膝骨性關節(jié)炎中應用廣泛，但用藥時間長，容易導致胃腸道不適、肝腎功能損傷，特別是既往有胃潰瘍、出血以及肝腎功能不全患者應慎用。因此，筆者努力尋找一種安全有效的外治方案。中藥熏洗作為中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法，在治療輕中度膝骨性關節(jié)炎中有著獨特優(yōu)勢[1～4]。同時，研究表明體外沖擊波療法(ESWT)能有效地改善KOA患者的臨床癥狀，其療效不亞于非甾體消炎藥、局部封閉、軟骨保護劑等傳統(tǒng)治療方法[5]。為探討中藥熏洗和ESWT臨床療效，筆者應用舒筋散熏洗聯(lián)合ESWT治療早中期膝骨性關節(jié)炎50例，并將其療效與氨基葡萄糖顆粒治療進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例膝骨性關節(jié)炎病例均為我院2017年10月～2019年1月骨傷科門診患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各50例。治療組中，男17例，女33例；年齡50歲～70歲，平均(65.23±6.28)歲；病程6個～60個月，平均(28.17±11.96)個月；Kellgren-Lawrence影像學分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級16例，Ⅲ級19例。對照組中，男20例，女30例；年齡50歲～69歲，平均(64.17±5.91)歲；病程8個～72個月，平均(28.98±12.18)個月；Kellgren-Lawrence影像學分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級18例。兩組患者性別、年齡、病程、影像學分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[6]制定。①就診前1月內(nèi)膝關節(jié)疼痛；②X線提示關節(jié)骨質(zhì)增生；③實驗室檢查符合骨關節(jié)炎；④年齡≥50歲；⑤晨僵≤30 min；⑥關節(jié)活動時有摩擦感或彈響聲。符合①+②，或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥項者即可診斷為膝骨性關節(jié)炎。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定。陽虛寒凝，氣血瘀阻，癥見肢體關節(jié)刺痛、重著，屈伸不利，與天氣變化有關，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減，舌淡苔白，脈沉細。

1.4 納入標準

符合膝骨性關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準以及中醫(yī)辨證標準；Kellgren-Lawrence[8]放射學診斷屬輕、中度骨性關節(jié)炎(Ⅰ級～Ⅲ級)；年齡50歲～70歲；簽署知情同意。

1.5 排除標準

裝有心臟起搏器患者；凝血功能、肝腎功能異?；颊撸荒[瘤患者；血栓形成患者；嚴重認知障礙和精神疾病患者；感覺功能障礙患者；胃潰瘍患者；藥物過敏患者以及治療部位各種感染及皮膚破潰患者。

2 治療方法

2.1 治療組

給予舒筋散熏洗聯(lián)合體外沖擊波療法。舒筋散藥物組成：桂枝30 g，黃芪30 g，白芍30 g，羌活20 g，獨活20 g，木瓜20 g，威靈仙20 g，丁香15 g，白芥子15 g，當歸10 g，細辛10 g，甘草10 g。將上述藥物裝入布袋中，放入容器，加水1 500 mL，浸泡30 min，煎煮30 min，待水溫適宜后將患膝置于藥液中搽洗。每次30 min，每日1次，2周為1療程，連續(xù)治療2個療程。體外沖擊波治療：使用體外沖擊波治療儀(翔宇醫(yī)療公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號XY-K-MEDICAL)選用D20治療頭，治療壓強2.4～2.5×102 kPa頻率8 Hz～10 Hz，對膝關節(jié)周圍痛點進行沖擊波治療，每個痛點沖擊治療1 500次～2 000次，每周治療1次，共治療4次。

2.2 對照組

給予口服鹽酸氨基葡萄糖顆粒(每袋0.48 g，涿州東樂制藥有限公司，批號：H20090094)。用法用量：每次0.48 g，每日3次，餐后服用，連續(xù)使用4周。

3 療效分析

3.1 觀察指標

兩組患者分別于治療前及治療2周、4周，進行VAS評分[9]及Lysholm膝關節(jié)功能評分[10]，評價關節(jié)疼痛、功能狀態(tài)。記錄兩組患者治療過程中發(fā)生的不良事件。

3.2 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]判定。顯效：膝部疼痛、壓痛完全消失，活動功能障礙消失；好轉(zhuǎn)：膝部疼痛、壓痛減輕，活動功能障礙輕微受限；無效：膝部疼痛、壓痛，活動功能障礙均無改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

治療4周后，治療組50例中，顯效26例，有效20例，無效4例，總有效率92.00 %。對照組50例中，顯效18例，有效19例，無效13例，總有效率74.00 %。兩組患者臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

3.4.2 兩組患者治療前后不同時間VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療2周、4周VAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且同期組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間VAS評分比較分)

3.4.3 兩組患者不同時間Lysholm評分比較

兩組患者治療前膝關節(jié)Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療2周、4周Lysholm評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且同期組間差異比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間Lysholm評分比較分)

3.4.4 不良反應

兩組患者均未出現(xiàn)皮下瘀血以及皮膚過敏反應。對照組2例患者出現(xiàn)胃部不適，對癥處理后消失。

4 討 論

本病其主癥為疼痛，歸屬中醫(yī)學“痹證”范疇?！端貑枴け哉撈吩弧帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《景岳全書》亦曰：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病?！逼洳C以肝腎虧虛、氣血不足為本，風寒濕邪入侵、瘀血阻滯經(jīng)絡為標[11]?？傊文I不足，風寒濕邪乘虛侵襲人體骨節(jié)，引起氣血運行失調(diào)，經(jīng)絡痹阻，發(fā)為本病?！独礤壩摹分醒裕骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳！”可見外治法亦是辨證論治的實質(zhì)體現(xiàn)，與內(nèi)治法比較，具有“異曲同工”之處。中醫(yī)外治法歷史悠久，且以其簡便快捷、療效顯著、副作用小等[12]特點，在臨床中得以廣泛應用。

中藥熏洗是骨傷科中廣泛用于治療痹證、痿癥的中醫(yī)特色外治法之一，具有舒筋活絡、消腫止痛之功效，能顯著緩解疼痛，減少粘連，改善局部血液循環(huán)，促進關節(jié)功能恢復[13～14]。本次臨床研究選用方劑“舒筋散”[15]是我院陳祖平主任醫(yī)師經(jīng)驗方。方中以黃芪桂枝湯為主方，針對痹證患者其病機皆以氣血虧虛為本，復感風寒濕邪侵入筋骨所致。重用黃芪、當歸，取當歸補血湯益氣補血；桂枝湯中桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛(wèi)，芍藥酸寒，酸能收斂，寒走陰而益營。桂芍相伍，散中有收，收中有散，祛邪而不傷正，益營而不留邪。且桂枝能助心陽，以助藥力通達四肢，使營衛(wèi)調(diào)和、氣血暢通。輔以羌活、獨活祛寒除濕，威靈仙、木瓜祛濕舒筋通絡，細辛散寒止痛功效，公丁香、白芥子增強細辛散寒止痛，且有散結(jié)消腫之功。諸藥共用，在補養(yǎng)氣血、調(diào)和營衛(wèi)、濡養(yǎng)筋脈、柔利關節(jié)的同時，一并祛除風寒濕三邪，達到標本兼治的目的。

通過近年大量臨床研究顯示，ESWT通過鎮(zhèn)痛、保護關節(jié)軟骨、促進軟骨下骨修復重建以及松解關節(jié)周圍軟組織等多種機制相互協(xié)同作用，能夠很好地減輕關節(jié)疼痛、僵硬，改善關節(jié)活動度，臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法[16]。王媛媛等[17]應用ESWT通過穴位聯(lián)合痛點治療75例老年膝關節(jié)炎患者，療效滿意，認為ESWT是一種有效率高、安全無創(chuàng)、副作用小、無感染風險、適應證廣、禁忌證少的治療方法，對老年患者尤為適用。

本次臨床觀察表明，治療組、對照組總效率分別為92.00 %(46/50)、74.00 %(37/50)，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。兩組患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后，VAS評分、Lysholm評分均得到了一定改善，且同期治療組改善程度優(yōu)于對照組。治療組在治療中無不良反應出現(xiàn)，證實了中藥熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療安全性良好，對改善早中期膝骨性關節(jié)炎疼痛效果確切。本次研究不足之處在于樣本量少、隨訪時間短，需要更大樣本量、長期隨訪來進一步明確其遠期臨床療效。